수술 후 heparin을 맞은 지 7일째 환자의 혈소판이 24만에서 9만으로 줄었고 새로 다리 정맥 혈전이 생겼다. 간호사가 확인할 조치로 옳은 것은?

heparin 5~10일 뒤 혈소판이 50% 넘게 줄면서 오히려 혈전이 생기면 heparin 유발 혈소판감소증을 의심한다. 관류 세척용 heparin까지 모든 heparin을 중단하고, 혈전 위험이 크므로 non-heparin 항응고제로 바꾼다. 혈소판 수혈은 혈전을 악화시킬 수 있고, heparin 증량은 원인을 늘리며, 항응고 중단은 혈전을 키운다.

HIT(Heparin-induced thrombocytopenia)의 병태생리
heparin 투여 후 혈소판이 감소하는 기전은 크게 두 가지입니다. heparin 시작 초기(1~4일)에 나타나는 비면역성 HIT(type I)는 heparin이 혈소판에 직접 작용하여 일시적으로 수치가 떨어지는 양상이며, 대개 임상적으로 문제가 되지 않습니다. 반면 이 문제의 상황처럼 heparin 노출 5~14일 사이에 혈소판이 기저치의 50% 이상 감소하고 새로운 혈전이 동반되는 경우는 면역매개성 HIT(type II)를 강력히 의심해야 합니다. type II HIT에서는 heparin이 platelet factor 4(PF4)와 결합하여 면역원성을 띠게 되고, 이에 대한 IgG 항체가 생성됩니다. 항체-PF4-heparin 면역복합체는 혈소판 표면의 FcγRIIa 수용체에 결합하여 혈소판을 강하게 활성화시키고, 그 결과 혈소판이 소모되면서도 동시에 다량의 미세입자(microparticle)와 thrombin이 생성되어 오히려 전신의 과응고 상태를 유발합니다. 혈소판 수치는 떨어지는데 혈전이 생기는 역설적인 임상 양상이 HIT의 가장 중요한 특징입니다.

임상적 의심과 진단 흐름
HIT는 진단이 늦어지면 동맥·정맥 혈전색전증, 사지 허혈, 피부 괴사 등 치명적 합병증으로 진행할 수 있어 핵심! heparin을 투여 중인 모든 환자에서 혈소판 수치를 정기적으로 감시해야 합니다. 특히 중환자실에서는 heparin 투여 기간 내내 2~3일 간격으로 혈소판을 확인하고, HIT 호발 시기인 4~14일에 더욱 주의를 기울입니다. 임상에서는 4Ts 점수로 HIT 가능성을 선별하는데, 혈소판 감소 정도(Thrombocytopenia), 감소 시점(Timing), 혈전증 유무(Thrombosis), 다른 원인 배제(oTher causes)를 평가합니다. 이 환자는 heparin 시작 7일째에 혈소판이 24만에서 9만으로 62.5% 감소했고 새로운 정맥 혈전이 발생했으므로 4Ts 점수가 높게 산정됩니다. 이후 효소면역측정법(ELISA)으로 PF4-heparin 항체를 확인하거나, 기능검사인 serotonin release assay(SRA)로 혈소판 활성화를 증명하여 진단을 확정합니다. 그러나 검사 결과를 기다리는 동안에도 heparin을 계속 사용하면 혈전 위험이 급격히 증가하므로, 임상적 의심만으로도 즉시 조치를 취해야 합니다.

치료 원칙과 간호 적용
HIT가 의심되는 순간 가장 먼저 할 일은 모든 heparin 제제를 즉시 중단하는 것입니다. 여기에는 미분획 heparin(unfractionated heparin)뿐 아니라 저분자량 heparin(low-molecular-weight heparin), heparin이 코팅된 카테터, heparin flush 용액까지 포함됩니다. 이후에는 heparin과 다른 기전으로 작용하는 비heparin 항응고제로 전환해야 합니다. 사용 가능한 약제로는 직접 thrombin 억제제인 argatroban, bivalirudin과 factor Xa 억제제인 danaparoid, fondaparinux 등이 있습니다. 혼동 주의! 혈소판이 감소했다고 해서 혈소판 수혈을 먼저 시행하면, 오히려 추가 혈소판이 활성화되어 혈전 형성을 악화시킬 수 있습니다. HIT에서 혈소판 수혈은 활성 출혈이 있거나 침습적 시술이 예정된 경우처럼 매우 제한적으로만 고려되며, 기본 치료가 아닙니다. 또한 heparin 용량을 늘리는 것은 항체 매개 반응을 더욱 증폭시키므로 절대 금기입니다. 항응고를 모두 중단하고 관찰만 하는 것도 새로운 혈전이 발생할 위험이 높아 부적절합니다. 간호 실무에서는 heparin 투여 기록을 확인하고, 혈소판 수치 변화와 사지의 부종·통증·색깔 변화 같은 혈전 징후를 면밀히 사정하며, heparin이 포함된 모든 line과 flush를 제거하고 대체 항응고제 투여가 지연되지 않도록 의료진과 신속히 소통해야 합니다. HIT는 혈소판 감소 자체보다 동반되는 혈전 합병증이 예후를 좌우하므로, heparin 중단과 동시에 대체 항응고제를 시작하는 것이 치료의 핵심입니다.