장폐색 두 환자의 소견이다. A: 고음의 금속성 장음과 산통 같은 복통. B: 장음이 거의 들리지 않고 복부 팽만, 복통은 둔함, 수술 후 3일째. 판단으로 옳은 것은?

기계적 폐색 초기에는 막힌 곳을 통과하려는 연동운동이 강해져 고음의 금속성 장음과 산통이 생긴다. 마비성 장폐색은 수술, 전해질 이상, 약물 등으로 장운동 자체가 멈춰 장음이 거의 없고 복통이 둔하다. 기계적 폐색도 진행하면 장음이 줄 수 있어 경과를 함께 본다. 장음과 통증 양상이 감별 단서다.

장폐색(intestinal obstruction)은 장 내용물의 정상적인 통과가 막힌 상태로, 원인에 따라 기계적 장폐색(mechanical obstruction)과 마비성 장폐색(paralytic ileus)으로 나뉩니다. 두 환자의 소견이 정반대인 이유는 병태생리적 기전이 다르기 때문입니다.

A 환자는 고음의 금속성 장음(high-pitched metallic bowel sound)과 산통(colicky pain)이 특징입니다. 기계적 폐색에서는 막힌 부위 앞쪽의 장이 내용물을 밀어내기 위해 연동운동이 오히려 항진되며, 좁아진 내강을 통해 장액과 가스가 억지로 통과할 때 금속성 고음이 발생합니다. 산통은 장벽 근육이 강하게 수축했다가 이완되는 주기적 경련 때문에 나타납니다. Shelton(1999)은 장폐색의 병태생리 과정이 임상 소견과 직접 연결된다고 설명하는데, A의 소견은 기계적 폐색의 전형적인 초기 양상에 해당합니다.

B 환자는 장음이 거의 들리지 않고 복부 팽만과 둔한 복통을 보이며, 수술 후 3일째입니다. 수술 후 장의 신경-근육 활동이 일시적으로 저하되면 연동운동 자체가 멈추는데, 이것이 마비성 장폐색입니다. 기계적 폐색과 달리 장이 내용물을 밀어내려는 능동적 수축을 하지 못하므로 장음은 감소하거나 소실되고, 통증도 경련성보다는 지속적이고 둔한 팽만감으로 나타납니다. 수술 직후 흔히 발생하는 마비성 장폐색은 대개 일시적이지만, 기계적 폐색으로 진행하는지 감별이 필요합니다.

구분	A 환자	B 환자
추정 진단	기계적 장폐색	마비성 장폐색
병태생리	물리적 폐색으로 연동운동 항진	신경-근육 기능 저하로 연동운동 정지
장음	고음의 금속성, 항진	감소 또는 소실
복통 양상	산통(간헐적 경련성)	둔하고 지속적인 팽만감
흔한 상황	유착, 종양, 탈장 등	수술 후, 전해질 이상, 복막염 등

혼동 주의! 수술 후 장음이 없다고 해서 무조건 정상 반응으로만 단정하면 안 됩니다. 마비성 장폐색이 예상보다 오래 지속되거나, 복통이 산통으로 바뀌고 금속성 장음이 나타나면 기계적 폐색이 동반되었을 가능성을 고려해야 합니다.

핵심! 장음의 양상은 장폐색의 감별에서 가장 먼저 확인하는 단서입니다. 기계적이면 장음이 항진되고, 마비성이면 장음이 감소하거나 사라진다는 원리를 병태생리와 함께 기억하면 두 환자의 소견이 자연스럽게 구분됩니다. Solari de la Fuente(1991)도 세심한 병력 청취와 신체검진이 장폐색의 이환율과 사망률에 중요하다고 강조한 바 있습니다.