복수가 있는 간경화 환자에게 새로 미열, 복부 전반의 압통, 혼돈이 생겼다. 가장 의심할 상태와 필요한 검사는?

복수가 있는 간경화 환자의 발열, 복부 압통, 새로운 혼돈은 자발성 세균성 복막염을 의심해야 하며, 복수 천자로 호중구 수와 배양을 확인하고 항생제를 빨리 시작한다. 감염은 간성뇌증을 악화시키는 흔한 원인이라 lactulose만 늘리면 원인을 놓친다. 담낭염이나 천공은 소견이 다르다.

복수가 있는 간경화 환자에서 새로 발생한 미열, 복부 전반의 압통, 혼돈은 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)을 강하게 시사합니다. 간경화 환자에서는 장내 세균총 변화와 장점막 방어벽 손상으로 세균 전위(bacterial translocation)가 증가하고, 간의 망상내피계 탐식 기능 저하와 전신 면역 반응 감소로 복수 내로 들어온 세균을 제거하지 못해 SBP가 발생합니다 ^[2][3]. SBP는 입원한 간경화 환자 세균 감염의 약 10~30%를 차지할 만큼 흔하며, 사망률을 높이는 중요한 합병증입니다 ^[3].

복수가 있는 간경화 환자에게 발열, 복통, 압통, 의식 변화(혼돈) 등 SBP가 의심되는 임상 양상이 나타나면 진단적 복수 천자(diagnostic paracentesis)를 시행하여 복수를 검사해야 합니다. ^[1] 간경화 환자는 복벽이 얇고 복수가 많아 복수 천자의 합병증 위험이 비교적 낮으며, SBP는 증상이 미묘하거나 아예 없는 경우도 있어 의심되는 상황에서는 적극적으로 복수 검사를 시행하는 것이 원칙입니다 ^[4].

진단 기준은 복수 내 다형핵 백혈구(polymorphonuclear leukocyte, PMN) 수치가 > 250/mm³ (또는 > 0.25 G/L)인 경우입니다 ^[1][2]. 핵심! 복수 배양 검사는 균이 자라지 않는 경우가 흔하지만, 양성일 경우 항생제 감수성 정보를 얻을 수 있으므로 함께 시행합니다 ^[2]. 원인균으로는 대장균(Escherichia coli), 클렙시엘라(Klebsiella) 같은 그람 음성균이 가장 흔합니다 ^[3].

구분	SBP	이차성 복막염
발생 기전	장내 세균 전위로 복수에 자발적 감염	복강 내 장기 천공이나 농양 등 명확한 복강 내 감염 병소
복수 PMN	> 250/mm³	보통 > 250/mm³ (더 높은 경우 많음)
복수 배양	단일 균주가 흔하지만 배양 음성일 수 있음	여러 균주가 동시에 배양되는 경우가 많음
복수 총 단백	보통 < 1 g/dL	보통 > 1 g/dL

혼동 주의! 간경화 환자에서 의식 변화(혼돈)가 있으면 간성뇌증 악화로만 생각하기 쉽습니다. 그러나 SBP 같은 감염은 간성뇌증의 대표적인 유발 인자입니다. 따라서 혼돈이 새로 생기거나 악화된 간경화 환자에서는 lactulose만 증량할 것이 아니라, 반드시 SBP를 비롯한 감염 여부를 확인하기 위한 복수 검사를 우선 고려해야 합니다. 복부 전반의 압통과 미열이 동반되어 있다면 더욱 SBP 가능성이 높습니다.

치료는 원인균에 대한 항생제를 즉시 시작하는 것이 원칙이며, 안정적인 환자에서는 ciprofloxacin이나 amoxicillin/clavulanic acid를 경구 또는 정맥 투여할 수 있고, 중증인 경우 3세대 cephalosporin을 정맥 투여합니다. ^[2] 복수 천자 없이 단순히 lactulose만 증량하거나, 담석성 담낭염을 의심해 초음파만 시행하는 것은 SBP를 놓칠 수 있습니다. 위궤양 천공은 이차성 복막염에 해당하며, 복수 검사와 영상 검사로 감별이 필요하므로 임상 양상만으로 곧바로 개복술을 결정하지 않습니다.