두부 외상 환자의 코에서 맑은 액이 계속 흐르고 거즈에 떨어뜨리니 피 주위로 노란 고리가 생겼다. 간호로 옳은 것은?

맑은 비루와 할로 징후는 두개저 골절에 따른 뇌척수액 누출을 시사한다. 코를 풀거나 막으면 압력 변화로 세균이 두개 안으로 들어가 뇌수막염이 생길 수 있으므로 흐르게 두고 멸균 패드만 대며, 비위관 삽입과 비강 흡인은 골절 부위를 통해 두개 안으로 들어갈 위험이 있어 금기다.

두부 외상 후 코에서 맑은 액이 지속적으로 흐르고, 거즈에 떨어뜨렸을 때 피 주위로 노란 고리(halo sign, 이중륜 징후)가 나타난다면 뇌척수액 비루(CSF rhinorrhea)를 강하게 의심해야 합니다. 이는 두개골 기저부(skull base) 손상으로 인해 거미막하 공간과 비강이 연결되면서 뇌척수액이 코로 누출되는 상태입니다 ^[1].

뇌척수액 비루가 의심될 때 가장 중요한 간호 원칙은 누출 부위에 압력을 가하거나 막지 않고, 자연 배액되도록 유지하는 것입니다. 코를 풀거나, 비강을 거즈로 단단히 막거나, 비강 흡인을 시도하면 비강 내 압력이 상승하여 오히려 뇌척수액이 역류하거나 공기가 두개강 내로 유입될 수 있습니다. 이는 긴장성 기뇌증(tension pneumocephalus)이나 상행성 감염(ascending infection)으로 인한 수막염(meningitis)을 유발할 위험이 있습니다.

비위관 삽입 역시 금기입니다. 비위관이 두개저 골절선을 따라 잘못된 경로로 들어가 두개강 내에 위치할 위험이 있으며, 비강 내 조작 자체가 누출 부위를 자극하거나 감염원을 상부로 밀어 올릴 수 있습니다. 따라서 두부 외상 후 뇌척수액 비루가 의심되는 환자에게는 비위관 삽입 전에 반드시 두개저 골절 여부를 확인해야 합니다.

간호 중재	적절성	근거 및 위험성
코를 풀지 않게 하고 흐르게 둠	적절함	자연 배액을 유지하여 두개내압 상승과 역류성 감염을 예방함
비위관 삽입	부적절함	두개강 내 오삽입 위험, 비강 내 조작으로 감염 위험 증가
비강을 거즈로 단단히 막음	부적절함	비강 내 압력 상승으로 뇌척수액 역류 및 기뇌증 유발 가능
비강 흡인	부적절함	흡인압이 누출 부위를 자극하고 공기 유입 또는 감염을 촉진함

혼동 주의! 일반적인 비출혈(epistaxis)에서는 비강을 압박하거나 거즈로 패킹하는 것이 지혈에 도움이 되지만, 뇌척수액 비루에서는 이러한 중재가 오히려 치명적인 합병증을 부를 수 있습니다. 맑은 콧물과 단순 비출혈을 감별하는 핵심이 바로 halo sign입니다. 뇌척수액은 혈액보다 점도가 낮아 거즈 위에서 혈액 주변으로 더 넓게 퍼지며 노란 테두리를 형성합니다.

또한 뇌척수액 비루가 확인되면 환자에게 기침, 재채기, 코 풀기, 변비 시 힘주기 등 발살바 수기(Valsalva maneuver)에 해당하는 행위를 피하도록 교육해야 합니다. 이러한 행위는 일시적으로 두개내압을 상승시켜 누출을 악화시키고 공기 유입을 촉진할 수 있습니다. 침상 안정 시 머리를 30도 정도 올린 반좌위를 유지하면 정맥 환류를 도와 두개내압을 낮추고 자연적인 누출 부위 봉합을 돕습니다.

핵심! 두부 외상 후 맑은 콧물이 지속되면 뇌척수액 비루를 의심하고, 코를 풀거나 막거나 흡인하지 않은 채 자연 배액을 유지하면서 즉시 의료진에게 보고해야 합니다. 뇌척수액 비루는 수술적 재건이 필요한 두개저 결손을 의미할 수 있으므로, 비강 내 조작을 최소화하고 감염 징후(발열, 경부 강직, 의식 변화)를 면밀히 관찰하는 것이 간호사의 핵심 역할입니다 ^[1].