입원 중인 환자가 자신의 간호기록 내용을 보고 싶다고 요청한다. 간호사의 태도로 옳은 것은?

환자는 자신에 관한 건강 정보를 알 권리가 있으므로 기관이 정한 절차를 안내하고 열람을 돕는다. 의료진만 보는 문서라고 거절하는 것은 환자의 권리를 무시하는 것이고, 보여 주기 전에 기록을 고치는 것은 기록 변조다. 판단 능력이 있는 환자 본인의 요청에 가족 동의를 요구할 이유도 없다.

환자의 간호기록 열람 요청, 어떻게 접근해야 할까요?

간호기록은 의료진만 보는 내부 문서라고 생각하기 쉽지만, 환자는 자신의 건강정보에 접근할 권리가 있습니다. 영국 지역사회간호(district nursing) 맥락에서 환자가 기록 열람이나 사본을 요청하는 경우, 비공식적으로 기록 내용을 보여줄 수는 있으나 광범위한 건강기록에 대한 정식 열람 요청은 Data Protection Act 1998에 따른 공식 절차를 거쳐야 한다고 설명합니다 ^[1]. 즉, 환자의 요청을 단순히 거절할 사안이 아니라 기관이 정한 절차에 따라 안내하고 도와야 합니다.

미국의 HIPAA(Health Insurance Portability and Accountability Act) 규정에서도 환자는 자신의 의무기록을 검토하고 수정을 요구할 수 있도록 명시하고 있습니다 ^[2]. 이는 환자의 알 권리와 자기결정권을 보장하기 위한 법적 장치입니다. 환자가 기록을 본다고 해서 진료나 간호에 부정적 영향이 일방적으로 발생하는 것은 아니며, 오히려 환자 참여(patient engagement)를 촉진하는 방향으로 제도가 변화해 왔습니다.

네덜란드에서 시행된 종단 조사에서는 일반의(general practice) 진료기록에 대한 온라인 접근이 환자 역량 강화(patient empowerment)와 환자 중심 의료에 기여할 것으로 기대된다고 보고했습니다 ^[3]. 미국 재향군인보건국(VA)에서도 2013년부터 환자 포털의 Blue Button 기능을 통해 임상 기록(open notes)에 대한 온라인 접근을 시행했으며, 이는 환자 참여를 높이기 위한 조치였습니다 ^[4]. 이처럼 여러 국가에서 환자의 기록 접근권은 점차 확대되는 추세입니다.

혼동 주의! 보기 1번처럼 “의료진만 보는 문서”라며 거절하는 태도는 환자의 법적 권리를 침해할 수 있습니다. 보기 2번의 가족 동의는 성인 환자 본인의 기록 열람에서 필수 요건이 아닙니다. 보기 4번의 기록 수정은 열람 요청과 무관하며, 오히려 기록의 무결성을 훼손할 위험이 있습니다.

핵심! 환자가 기록 열람을 요청하면, 기관의 공식 절차를 안내하고 요청서 작성이나 담당 부서 연결 등 실무적으로 돕는 것이 간호사의 올바른 태도입니다. 실습 중에 환자가 “제 기록 좀 보여주세요”라고 말한다면, 먼저 병동의 지침이나 수간호사에게 확인한 뒤 환자에게 절차를 설명하는 흐름으로 대응하면 됩니다.