개복술 후 6일째 환자가 기침을 한 뒤 "뭔가 터진 것 같다"고 한다. 상처가 벌어지고 장 일부가 밖으로 나와 있다. 가장 먼저 할 행동은?

장이 나온 경우에는 조직이 마르지 않게 생리식염수를 적신 멸균 거즈로 덮고, 무릎을 굽힌 낮은 반좌위로 복부 긴장을 줄인 뒤 곧바로 알린다. 장을 밀어 넣으면 감염과 손상이 생기고, 마른 거즈는 장에 달라붙어 조직을 상하게 한다. 노출된 채 두면 장이 마르고 오염된다. 습윤과 긴장 완화가 핵심이다.

개복술 후 6일째 기침 뒤 발생한 상처 벌어짐과 장 노출은 수술 후 장 적출(postoperative evisceration) 또는 근막 열개(fascial dehiscence)로 판단할 수 있습니다. 기침은 복압을 급격히 상승시키는 전형적인 유발 요인이며, 개복술 후 5~8일은 봉합한 근막의 인장 강도가 아직 충분히 회복되지 않은 시기입니다. ^[1]에서 언급된 Van Ramshorst 점수는 이러한 근막 열개 고위험군을 선별하는 도구로, 점수가 높을수록 복벽 봉합 부위가 벌어질 위험이 큽니다.

장이 복강 밖으로 노출된 상황에서 최우선 간호 행위는 장을 보호하고 복압 상승을 줄이는 것입니다. 노출된 장은 건조해지면 장벽 손상과 혈류 장애가 빠르게 진행되므로, 생리식염수에 적신 멸균 거즈로 덮어 습윤 상태를 유지해야 합니다. ^[2]와 ^[3]은 장 적출이 드물지만 생명을 위협하는 외과적 응급 상황이라고 명시하고 있으며, 초기 처치가 장 생존과 예후에 결정적입니다.

무릎 굽힘 자세는 복벽 근육의 긴장을 낮추어 복강 내 압력을 감소시키고, 추가적인 장 노출이나 근막 손상 확대를 예방하는 데 도움이 됩니다. 핵심! 기침이나 구토처럼 복압을 올리는 행위는 근막 열개를 악화시키므로, 환자에게 복압 상승을 피하도록 안정시키는 것도 병행해야 합니다.

혼동 주의! 장을 손으로 밀어 넣는 행위(보기 3)는 오염, 장 천공, 장간막 혈관 손상을 유발할 수 있어 병원 전 단계나 병동에서는 절대 시행하지 않습니다. 정복(reduction)은 수술실에서 무균 조작과 적절한 마취 하에 외과의가 시행합니다. ^[4]의 사례에서도 장 적출이 확인된 후 즉시 수술적 탐색과 정복이 이루어졌으며, 이는 의사의 판단과 수술 환경에서 이루어져야 할 처치입니다.

마른 거즈로 덮는 행위(보기 4)는 장막 표면에 달라붙어 제거 시 손상을 일으키고 건조를 막지 못하므로 부적절합니다. 공기 중에 그대로 두는 것(보기 2) 역시 장의 건조와 저체온증, 감염 위험을 높입니다. ^[3]에서는 장 적출의 병태생리 기전으로 복벽 결손 부위를 통한 장의 탈출과 이에 따른 장관 혈류 저하, 감돈(incarceration), 교액(strangulation) 가능성을 제시하고 있어, 노출된 장의 신속한 습윤 보호가 장 허혈로의 진행을 막는 첫 단계임을 알 수 있습니다.

따라서 생리식염수 적신 멸균 거즈로 노출된 장을 덮고, 무릎을 굽혀 복벽 긴장을 낮춘 뒤 즉시 외과 당직 의사에게 알리고 수술 준비를 진행하는 것이 가장 먼저 할 행동입니다.