신장이식 후 석 달째 면역억제제를 복용하는 환자가 외래에 왔다. 급성 거부반응을 의심해 보고해야 할 소견은?

이식 부위 압통, 발열, 소변량 감소, 체중 증가, 크레아티닌 상승은 급성 거부반응 신호라 바로 보고해 치료를 받아야 한다. 손 떨림과 잇몸 부종은 calcineurin 억제제의 부작용이고, 둥근 얼굴과 식욕 증가, 혈당 상승은 steroid 부작용이다. 약물 부작용과 거부반응을 가려야 하는 문항이다.

정답 해설
신장이식 후 급성 거부반응(acute rejection)은 이식신의 기능이 갑자기 저하되는 상태로, 조기에 발견해 치료하지 않으면 이식신 소실로 이어질 수 있어 외래나 병동에서 환자 상태 변화를 빠르게 파악하는 것이 중요합니다. 보기 3번의 이식 부위 압통, 발열, 소변량 감소는 급성 거부반응에서 나타날 수 있는 대표적인 임상 소견입니다. 이식 부위 압통은 이식신에 염증이 생기면서 신장 피막이 늘어나 발생하고, 발열은 면역반응에 동반된 전신 염증 반응의 결과로 볼 수 있습니다. 소변량 감소는 이식신의 여과 기능이 떨어지면서 나타나는 핵심 지표입니다. 급성 거부반응은 이식신 기능 저하의 감별진단에서 항상 우선적으로 고려해야 할 원인이며, 확진은 조직 생검(tissue biopsy)이 표준 검사입니다 ^[1]. 특히 공여자 특이 항체(donor-specific antibody)가 관여하는 항체매개성 거부반응(antibody-mediated rejection)은 이식신 소실의 중요한 원인 중 하나로 알려져 있어 더욱 주의가 필요합니다 ^[2].

오답 해설
보기 1, 2, 4는 면역억제제의 부작용이나 대사 관련 변화로 설명할 수 있는 소견입니다. 얼굴이 둥글어지고 식욕이 늘어난 것은 쿠싱양 증후군(Cushingoid appearance)으로, 스테로이드 계열 면역억제제를 장기 복용할 때 흔히 관찰됩니다. 손 떨림과 잇몸 부종은 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor)인 타크로리무스(tacrolimus)나 사이클로스포린(cyclosporine)의 대표적인 부작용입니다. 공복 혈당 상승 역시 스테로이드나 타크로리무스가 인슐린 저항성을 높여 발생할 수 있는 약물 관련 대사 변화입니다. 이들은 면역억제제를 복용하는 환자에게서 비교적 흔히 볼 수 있는 소견이므로, 단독으로 급성 거부반응을 강하게 시사하지는 않습니다.

구분	급성 거부반응 의심 소견	면역억제제 부작용 소견
주요 증상	이식 부위 압통, 발열, 소변량 감소	얼굴 둥글어짐, 식욕 증가, 손 떨림, 잇몸 부종, 혈당 상승
발생 기전	이식신에 대한 면역 공격으로 인한 염증과 여과 기능 저하	스테로이드나 칼시뉴린 억제제의 약리 작용 및 대사 영향
간호 적용	즉시 의사에게 보고하고 소변량과 활력징후를 집중 관찰	약물 용량 조절 여부를 확인하고 증상을 지속적으로 사정

혼동 주의! 면역억제제를 복용 중인 환자에게 발열이 있으면 감염도 함께 의심해야 하지만, 이식 부위 압통과 소변량 감소가 동반된다면 급성 거부반응의 가능성을 더 높게 두고 봐야 합니다. 핵심! 신장이식 환자의 소변량 감소는 이식신 기능 저하를 반영하는 중요한 경고 신호이므로, 단순히 수분 섭취 부족으로 넘기지 말고 반드시 보고 대상으로 삼아야 합니다. 급성 거부반응의 진단에는 조직 생검이 여전히 표준으로 사용되며, 혈청 공여자 유래 세포유리 DNA(serum donor-derived cell-free DNA)나 유전자 발현 검사 같은 새로운 바이오마커가 보조 진단 도구로 연구되고 있습니다 ^[3][4].