다음 중 상부 위장관 출혈을 시사하는 소견은?

위나 십이지장에서 난 출혈은 위산에 의해 혈색소가 변해 커피 찌꺼기 같은 구토물로 나오고, 장을 지나며 소화되어 검고 끈적한 흑색변이 된다. 대변 겉에 묻은 선홍색 피나 휴지에 묻은 피는 항문과 직장 부근의 출혈이고, 점액과 혈변이 섞인 설사는 대장 염증에서 흔하다. 피의 색과 형태가 출혈 위치를 알려 준다.

상부 위장관 출혈의 임상 양상
상부 위장관 출혈(upper gastrointestinal bleeding, UGIB)은 트라이츠 인대(ligament of Treitz)를 기준으로 그보다 위쪽, 즉 식도·위·십이지장에서 발생하는 출혈입니다^[4]. 이 부위에서 출혈이 생기면 혈액이 위산과 접촉하면서 색이 변하고, 소화관을 따라 내려가면서 대변에도 특징적인 변화가 나타납니다. 보기 3번의 커피 찌꺼기 같은 구토물(coffee-ground emesis)과 검은 변(melena)이 바로 그 전형적인 조합입니다^[4].

커피 찌꺼기 같은 구토물은 출혈된 혈액의 헤모글로빈이 위산(염산)에 의해 헤마틴(hematin)으로 산화되면서 검붉은 갈색을 띠는 현상입니다. 출혈 속도가 빠르고 양이 많으면 위산과 섞일 시간이 부족해 선홍색 혈액을 토하는 토혈(hematemesis)로 나타나고, 출혈이 비교적 완만하면 위에 머무는 동안 산화되어 커피 찌꺼기 모양이 됩니다. 같은 출혈이라도 속도와 양에 따라 색이 달라진다는 점을 이해하면 두 표현이 같은 기전의 스펙트럼임을 알 수 있습니다.

검은 변은 상부 위장관에서 나온 혈액이 장을 통과하는 동안 장내 세균과 소화 효소에 의해 분해되면서 생깁니다. 헤모글로빈이 산화되어 생긴 흑색의 헤마틴이 대변을 타르처럼 검고 끈적하게 만드는 것입니다. 혈액이 트라이츠 인대보다 위쪽에서 나와 위산과 장내 세균을 거치며 변성될 시간을 가졌다는 뜻이므로, 검은 변은 상부 위장관 출혈의 중요한 단서입니다. 참고로 ^[3]의 증례에서도 십이지장으로 스텐트 그라프트가 침식된 환자가 하루 동안의 흑색변(melena)을 주소로 내원했고, 혈색소가 108 g/L에서 67 g/L로 급락했습니다. 이는 상부 위장관 출혈이 흑색변으로 나타날 수 있음을 보여주는 실제 사례입니다.

핵심! 상부 위장관 출혈의 임상 증상에는 토혈, 커피 찌꺼기 구토, 흑색변, 그리고 드물게 혈변(hematochezia)까지 포함됩니다^[4]. 혈변은 보통 하부 위장관 출혈을 시사하지만, 상부 출혈이 매우 빠르고 대량일 때는 장 통과 시간이 짧아져 선홍색 혈변이나 혈변으로 나타날 수 있습니다. 따라서 혈변만으로 상부 출혈을 배제할 수는 없습니다.

보기	임상 양상	시사하는 출혈 부위	기전 요약
1	배변 후 휴지에 피가 묻음	항문·직장 부위	치핵이나 항문 열상 등 항문관 출혈은 배변 시 휴지에 선홍색 피가 묻는 양상
2	선홍색 피가 대변 겉에 묻음	하부 위장관(특히 직장·S상 결장)	대변과 섞이지 않고 겉에 묻는 것은 항문에 가까운 부위 출혈을 시사
3	커피 찌꺼기 구토 + 검은 변	상부 위장관	위산에 의한 헤마틴 산화(구토물), 장내 세균에 의한 혈액 분해(흑색변)
4	설사 + 점액 + 선홍색 혈변	하부 위장관(대장)	점액과 혈변이 섞인 설사는 감염성 대장염이나 염증성 장질환 등 대장 점막 출혈을 시사

혼동 주의! 보기 2와 4는 모두 선홍색 혈액이 보이지만, 대변 겉에 묻어 나오는 혈액은 항문 가까운 부위의 출혈, 점액과 섞여 대변에 혼합된 혈액은 대장 점막의 염증성 출혈을 시사합니다. 출혈 부위가 항문에서 멀수록 혈액이 대변과 섞이고, 가까울수록 대변 표면에 묻거나 휴지에만 묻는 경향이 있습니다. 상부 위장관 출혈은 위산과 장내 세균을 거치며 색이 검게 변할 시간이 있으므로, 선홍색보다는 커피색 구토물과 흑색변이 핵심 단서입니다.

상부 위장관 출혈이 의심되는 환자에게는 내시경 전에 수액 소생술과 필요 시 수혈로 혈역학을 안정화하고, 양성자 펌프 억제제(proton pump inhibitor)를 투여한 뒤 가능한 한 조기에 내시경을 시행합니다^[2]. ACG 가이드라인에서는 응급실에서 Glasgow-Blatchford 점수로 저위험군을 선별하고, 입원 환자의 수혈 기준을 혈색소 7 g/dL로 제시하며, 내시경 전 에리트로마이신 투여와 24시간 이내 내시경을 권고합니다.