당뇨병성 케톤산증으로 입원한 58세 남성의 혈당은 480 mg/dL, 동맥혈 pH 7.12, 혈청 칼륨 3.1 mEq/L이다. 속효성 insulin 지속 정맥주입이 처방되었을 때 간호사의 행동으로 옳은 것은?

insulin은 칼륨을 세포 안으로 옮기므로 칼륨이 3.3 mEq/L 미만이면 보충을 먼저 하고 insulin은 미룬다. 그대로 시작하면 저칼륨혈증이 깊어져 치명적 부정맥이 생길 수 있다. sodium bicarbonate은 pH가 훨씬 낮을 때나 고려하며, 혈당 250 전후는 포도당 수액을 추가하는 시점이지 칼륨 기준이 아니다. 칼륨 수치가 핵심 단서다.

당뇨병성 케톤산증(DKA) 환자에게 인슐린 정맥주입을 시작할 때 칼륨 수치를 먼저 확인하는 이유는 치료 기전 자체에 숨어 있습니다. DKA에서는 고혈당과 산증 때문에 세포 안의 칼륨이 세포 밖으로 이동하고 삼투성 이뇨로 소변을 통한 칼륨 배설도 늘어나, 몸 전체로 보면 칼륨이 부족한 상태입니다. 그런데 혈청 칼륨 수치는 세포 밖 농도만 반영하므로, 입원 당시 수치가 정상이거나 약간 높아 보여도 실제 총 체내 칼륨(total body potassium)은 이미 고갈되어 있는 경우가 많습니다.

인슐린은 포도당을 세포 안으로 들여보내는 동시에 칼륨도 함께 세포 안으로 이동시킵니다. 속효성 인슐린을 지속 정맥주입하면 혈당이 떨어지기 시작하면서 혈청 칼륨도 빠르게 낮아지는데, 이 환자는 이미 혈청 칼륨이 3.1 mEq/L로 저칼륨혈증 범위에 들어와 있습니다. 인슐린 주입을 그대로 시작하면 칼륨이 세포 안으로 더 이동해 저칼륨혈증이 악화되고, 부정맥이나 호흡근 마비 같은 치명적 합병증으로 이어질 수 있습니다. 연속 인슐린 정맥주입(CII)을 받는 고혈당 위기 환자에서 저칼륨혈증은 흔하고 생명을 위협할 수 있는 합병증이라는 점이 근거 자료에서도 강조됩니다 ^[1].

핵심! DKA 치료 지침에서는 혈청 칼륨이 3.3 mEq/L 미만이면 인슐린을 보류하고 칼륨부터 보충하도록 권고합니다. 이 환자의 칼륨은 3.1 mEq/L로 그 기준보다 낮으므로, 인슐린을 바로 시작한 1번은 위험한 행동입니다. 혈당이 250 mg/dL로 내려간 뒤 칼륨을 추가하겠다는 2번은 인슐린 주입 초기에 발생할 수 있는 급격한 칼륨 저하를 놓치게 됩니다. 중탄산나트륨(sodium bicarbonate) 투여는 pH 7.12로 산증이 심하지만, DKA에서 중탄산나트륨은 pH가 6.9 이하로 극도로 낮은 경우에만 제한적으로 고려합니다. 또한 중탄산나트륨은 칼륨을 세포 안으로 이동시켜 저칼륨혈증을 더 악화시킬 수 있어 이 환자에게는 우선순위가 아닙니다.

DKA 환자의 전해질 교정은 인슐린 작용과 서로 맞물려 있으므로, 인슐린 시작 전에 칼륨 보충이 선행되어야 하는지 반드시 확인해야 합니다. 남인도 응급실 DKA 환자를 대상으로 한 연구에서도 신장을 통한 칼륨 소실 양상과 음이온차(anion gap) 패턴을 평가하여 전해질 보충 전략을 최적화해야 한다고 보고하고 있습니다 ^[2]. 즉 인슐린 투여 시점과 칼륨 보충 시점은 독립적으로 결정되는 것이 아니라, 혈청 칼륨 수치와 산증 교정 정도를 함께 보면서 조율해야 하는 하나의 묶음 처치입니다.

구분	인슐린 시작 전 칼륨 확인	인슐린 먼저 시작
적용 기준	혈청 칼륨 3.3 mEq/L 미만	혈청 칼륨 3.3 mEq/L 이상
기전	인슐린이 칼륨을 세포 안으로 이동시켜 저칼륨혈증 악화 위험	칼륨이 충분해 인슐린 주입 중에도 모니터링하며 유지 가능
간호 행동	의사에게 확인 후 칼륨 보충 먼저 시행	인슐린 주입 시작, 혈당·칼륨·pH 연속 감시
위험성	바로 시작 시 부정맥·호흡근 마비 가능	칼륨 추적 검사 지연 시 저칼륨혈증 발생 가능

소아 DKA 환자를 대상으로 한 무작위 임상시험에서도 인슐린 용량을 줄인 군과 기존 용량 군을 비교하며 안전성 프로파일을 평가했는데, 이는 인슐린 주입 속도와 용량이 전해질 변화에 직접 영향을 준다는 점을 보여줍니다 ^[3]. 성인 DKA에서도 전자 처방 세트(order set)를 적용한 연구에서 인슐린 투여와 수액·전해질 관리가 시의적절하게 이루어질 때 DKA 해소 시간이 달라질 수 있음을 보고했습니다 ^[4]. 혼동 주의! 혈당이 높다고 해서 인슐린부터 투여하는 것이 능사가 아니며, DKA 초기 처치의 첫 단추는 혈청 칼륨 확인과 보충입니다. 인슐린은 칼륨 수치가 안전 범위에 들어온 뒤 시작해야 하므로, 처방을 그대로 수행하기 전에 칼륨 보충 선행 여부를 의사에게 확인하는 간호사의 판단이 옳습니다.