START 중증도 분류는 다수 사상자 발생 현장에서 생존 가능성이 높은 환자에게 제한된 자원을 우선 배분하기 위해 호흡, 순환, 의식의 세 가지 생리적 지표를 빠르게 평가하는 병원전 중증도 분류 도구입니다. 응급구조학과 학생과 국시 수험생은 각 단계의 판정 기준과 분류 결과가 어떻게 연결되는지를 정확히 이해해야 하며, 특히 한 지표의 이상 소견이 다른 지표의 정상 소견으로 상쇄되지 않는다는 점을 기억해야 합니다.
START 분류의 기본 흐름
START는
걷기 능력,
호흡,
순환,
의식 순서로 평가합니다. 먼저 현장에서 스스로 걸을 수 있는 환자는
지연군(green)으로 분류하고, 걷지 못하는 환자에 대해서만 호흡을 평가합니다. 호흡이 없으면 기도를 개방하고, 그래도 호흡이 없으면
사망군(black), 호흡이 돌아오면
긴급군(red)입니다. 자발 호흡이 있으면 호흡수를 측정하여 분당
30회 초과 시 긴급군,
30회 이하이면 다음 단계인 순환 평가로 넘어갑니다.
순환 평가에서는
모세혈관 재충전시간(capillary refill time, CRT) 또는
요골동맥 촉지를 확인합니다. CRT가
2초 초과이거나 요골동맥이 촉지되지 않으면 긴급군으로 분류하고, CRT가
2초 이하이거나 요골동맥이 촉지되면 의식 평가로 진행합니다. 마지막으로 간단한 지시에 따를 수 있는지 확인하여,
지시에 따르지 못하면 호흡과 순환이 정상이어도 긴급군으로 분류합니다. 지시에 따르면
지연군입니다.
보기 5번이 틀린 이유
보기 5번은 “호흡이 분당 30회를 초과하더라도 요골동맥이 촉지되면 자동으로 지연군으로 분류한다”고 하였습니다. 이는 START 알고리즘의 순차적 판정 원칙에 위배됩니다.
START에서 호흡수 분당 30회 초과는 그 자체로 긴급군 분류 기준이며, 이후 순환 평가 결과와 무관하게 긴급군이 확정됩니다. 요골동맥 촉지는 호흡수가 정상 범위일 때만 시행하는 다음 단계 평가입니다. 따라서 호흡수가 30회를 초과한 환자에서 요골동맥이 촉지되더라도 지연군으로 내려갈 수 없습니다.
혼동 주의! START는 각 단계에서 이상 소견이 발견되면 즉시 분류를 종료하고 다음 단계로 넘어가지 않습니다. 한 지표의 정상 소견이 앞선 지표의 이상 소견을 보상하거나 취소하지 않습니다.
각 보기의 타당성 검토
보기 1은 지시에 따라 걷지 못하고 호흡이 있으나 분당 30회를 초과하면 긴급군으로 분류한다고 하였습니다. START 알고리즘상 호흡수
30회 초과는 긴급군의 직접적인 기준이므로 옳은 설명입니다.
보기 2는 자발 호흡이 없어 기도를 개방했을 때 호흡이 돌아오면 긴급군으로 분류한다고 하였습니다.
기도 개방 후 자발 호흡이 회복되는 경우는 기도 폐쇄가 원인이었을 가능성이 높고, 즉시 처치가 필요한 상태이므로 긴급군으로 분류합니다. 이는 START의 표준 판정 기준과 일치합니다.
보기 3은 CRT가 2초를 초과하거나 요골동맥이 촉지되지 않으면 순환 이상으로 긴급군에 포함한다고 하였습니다. 순환 평가에서 CRT
2초 초과 또는
요골동맥 소실은 쇼크 가능성을 시사하는 소견으로 긴급군 분류 기준입니다. 다만 현장에서는 조명이나 온도에 따라 CRT가 부정확할 수 있어 요골동맥 촉지를 함께 확인하는 것이 실무적으로 유용합니다.
보기 4는 간단한 지시를 따르지 못하고 의식이 저하되어 있으면 호흡·순환이 정상이어도 긴급군으로 분류한다고 하였습니다. 의식 평가는 START의 마지막 단계로,
호흡과 순환이 정상이더라도 지시에 따르지 못하는 의식 저하는 중추신경계 손상이나 관류 저하를 의미할 수 있어 긴급군으로 분류합니다. 이는 옳은 설명입니다.
국시 대비 핵심 정리
| 평가 단계 | 평가 내용 | 긴급군(red) 기준 | 다음 단계로 진행 조건 |
|---|
| 걷기 | 지시에 따라 걷기 | 해당 없음(걷지 못하면 호흡 평가) | 걷지 못하는 경우 |
| 호흡 | 자발 호흡 유무, 호흡수 | 기도 개방 후 호흡 회복, 호흡수 30회 초과 | 호흡수 30회 이하 |
| 순환 | CRT 또는 요골동맥 | CRT 2초 초과, 요골동맥 미촉지 | CRT 2초 이하, 요골동맥 촉지 |
| 의식 | 간단한 지시 수행 | 지시 불이행 | 지시 이행 시 지연군 |
START는 병원전 단계에서
과잉 분류(overtriage)를 어느 정도 허용하는 방식으로 설계되어 있습니다. 이는 생존 가능성이 있는 중증 환자를 놓치는
과소 분류(undertriage)보다 안전한 방향이기 때문입니다. 다수 사상자 현장에서는 한 환자당 평가 시간을
30초 이내로 제한하고, 생명을 직접 위협하는 상태만 즉시 처치하며, 분류 후에는 환자 상태가 변화할 수 있으므로 주기적인 재평가가 필요합니다.