자신이 하지 않은 처치를 기록하고 서명해 달라는 선임 간호사의 부탁에 대한 대응은?

간호기록은 수행자가 직접 작성해야 하며, 타인의 처치를 대신 기록·서명하면 허위문서로 법적 책임을 질 수 있다.

간호기록은 단순한 업무 전달 도구가 아니라 법적 효력을 가지는 문서입니다. 기록의 가장 기본 원칙은 수행자 기록의 원칙입니다. 즉, 처치를 실제로 수행한 간호사가 직접 기록하고 서명해야 합니다. 자신이 하지 않은 처치를 기록하고 서명하는 행위는 허위 문서 작성에 해당할 수 있으며, 이는 윤리적 문제를 넘어 법적 책임으로 이어질 수 있습니다.

간호기록은 환자에게 제공된 간호가 언제, 무엇이, 어떻게 이루어졌는지를 명확히 설명하는 증거 자료입니다 ^[2]. 기록의 정확성과 진실성은 환자 안전과 간호의 연속성 유지에 필수적입니다. 디지털 시스템이 도입되면서 기록의 접근성은 좋아졌지만, 디지털 출력물을 임상적 검증 없이 그대로 수용하거나 기록의 주체가 불분명해지는 디지털 윤리적 위험이 새롭게 대두되고 있습니다 ^[1]. 이러한 맥락에서 타인의 처치를 대신 기록하는 행위는 기록의 진실성을 훼손하고, 실제 수행자와 기록자가 불일치하게 만들어 간호의 책임 소재를 불분명하게 만듭니다.

실제 임상 현장에서는 처방과 간호기록 사이의 불일치가 흔히 발견됩니다. 정맥주사용 항감염제 투여에 관한 연구에서 처방과 기록 간의 불일치를 분석한 결과, 문서화 오류, 투여 오류, 그리고 두 가지가 복합된 경우로 분류되었습니다 ^[3]. 이는 기록이 실제 수행과 분리될 때 발생할 수 있는 전형적인 문제입니다. 선임 간호사의 부탁으로 자신이 하지 않은 처치를 기록하게 되면, 이러한 불일치를 의도적으로 만들어내는 것이며, 이는 단순한 업무 협조가 아니라 기록의 무결성(integrity)을 해치는 행위입니다.

간호기록의 법적 측면을 살펴보면, 기록의 법적 가치를 훼손하는 결함으로 날짜 누락, 서명 누락, 수정액 사용 등이 지적됩니다 ^[4]. 서명은 기록의 내용에 대한 책임을 진다는 의미를 내포합니다. 따라서 자신이 수행하지 않은 처치에 서명하는 것은 존재하지 않는 간호 행위에 대해 법적 책임을 지겠다는 선언과 같습니다. 이는 환자에게 위해가 발생했을 때 실제 수행자가 아닌 기록자가 법적 분쟁에 휘말릴 수 있는 심각한 위험을 초래합니다.

혼동 주의! 확인자(contresigner)로 서명하는 행위도 주의해야 합니다. 확인자 서명은 해당 처치가 적절히 수행되었는지 확인했다는 의미를 가지므로, 단순히 내용만 듣고 확인자로 서명하는 것은 부적절합니다. 확인자 서명은 실제로 처치 과정을 확인한 경우에만 이루어져야 합니다.

핵심! 선임 간호사가 바쁘다는 이유로 대신 기록해 달라고 요청하는 상황에서도, 간호사는 자신의 면허와 직업윤리를 지켜야 합니다. 올바른 대응은 수행한 사람이 직접 기록해야 한다는 원칙을 분명히 알리고, 대신 서명하지 않는 것입니다. 업무 효율성보다 기록의 정확성과 법적 책임이 우선되어야 합니다.

기록의 진실성은 간호 전문직의 핵심 가치입니다. 디지털 기록 시스템에서도 이러한 원칙은 동일하게 적용되며, 오히려 시스템의 편리함 때문에 기록의 주체가 모호해지지 않도록 더욱 주의해야 합니다 ^[1]. 간호기록은 단순한 업무 부담이 아니라, 환자에게 제공한 간호의 질을 입증하고 간호사 자신을 법적으로 보호하는 중요한 수단입니다.