미리 정해 둔 정상 기준에서 벗어난 내용만 서술로 남기는 간호기록 방식은?

정상 기준에서 벗어난 예외 사항만 기록해 효율성을 높이는 방식은 예외기록이다.

정답 해설
예외기록(charting by exception, CBE)은 미리 설정해 둔 정상 기준에서 벗어난 사항, 즉 ‘예외’에 해당하는 내용만 서술형으로 기록하는 방식입니다. 정상 범위에 있는 사정 결과는 별도로 일일이 기술하지 않고, 정해진 체크리스트나 표준 기준에 부합한다는 전제 하에 생략합니다. 따라서 문제에서 제시한 “미리 정해 둔 정상 기준에서 벗어난 내용만 서술로 남기는” 기록 방식은 예외기록에 해당합니다.

핵심! 예외기록은 기록의 효율성을 높이기 위한 방식으로, 정상 소견을 반복해서 쓰는 시간을 줄이는 데 목적이 있습니다. 한 연구에서는 예외기록을 임상경로(clinical pathway)와 통합한 뒤 간호사 1인당 근무조당 기록 시간이 2.5시간에서 0.82시간으로 감소했다고 보고했습니다 ^[4]. 이는 기록 업무 부담을 줄여 직접 환자 간호에 투입할 수 있는 시간을 늘리는 효과를 보여줍니다.

혼동 주의! 문제중심기록(problem-oriented recording)은 환자의 문제 목록을 중심으로 자료·계획·경과를 구조화해 기록하는 방식이고, 초점기록(focus charting)은 간호 초점(문제, 강점 등)을 정해 자료(data)-활동(action)-반응(response) 형식으로 기록하는 방식입니다. 경과기록(progress note)은 시간 흐름에 따라 환자 상태 변화를 서술하는 일반적 기록이며, 서술기록(narrative recording)은 사건과 관찰 내용을 시간 순서대로 문장으로 풀어 쓰는 전통적 방식입니다. 이들은 기록의 ‘구조’나 ‘초점’을 정하는 방식인 반면, 예외기록은 ‘무엇을 남길 것인가’의 기준이 정상 범위 이탈 여부라는 점에서 구분됩니다.

예외기록은 혈액투석 환자의 동정맥루 합병증 추적처럼 장기간 반복 사정이 필요한 상황에서도 유용합니다. 정상 기준을 명확히 설정해 두면 정상에서 벗어난 소견이 곧바로 기록으로 남기 때문에 합병증의 조기 발견과 관리에 도움이 될 수 있습니다 ^[1]. 또한 입원 초기 영양 선별에서 미리 정한 기준에 해당하는 환자만 영양 서비스에 의뢰하고, 그 이후 제공된 중재와 기록이 48시간 이내에 이루어지도록 관리하는 흐름에서도 예외기록의 원리가 적용됩니다 ^[3]. 이처럼 예외기록은 단순히 기록량을 줄이는 것을 넘어, 정상과 비정상을 구분하는 기준 자체를 간호 사정과 의사결정의 도구로 활용하게 합니다.