전날 간호기록을 그대로 복사해 붙여 넣는 신규간호사에게 필요한 교육 내용은?

이전 기록을 복사해 붙여 넣으면 실제로 사정하지 않은 내용이 사실처럼 남아 상태 변화가 가려지고 기록의 신뢰가 무너진다. 오늘 직접 확인한 내용을 그때그때 적어야 한다. 달라진 부분만 고치는 방식도 나머지가 확인 없이 남는다는 점에서 같은 문제를 안는다.

전자의무기록이 자리 잡으면서 이전 기록을 불러와 그대로 붙여 넣는 일이 쉬워졌습니다. 시간은 크게 줄지만 기록의 뿌리를 흔드는 문제가 생깁니다. 간호기록은 간호사가 직접 사정하고 수행한 사실을 남기는 문서인데, 복사해 붙여 넣은 내용은 오늘 확인하지 않은 것이 확인한 것처럼 남게 되기 때문입니다. 실제로는 어제와 다른데 어제 문장이 그대로 남아 있으면, 상태 변화가 기록에서 사라지고 다음 근무자와 다른 직종은 변화가 없다고 읽게 됩니다.
문제를 세 가지로 정리해 두면 좋습니다. 첫째는 사실성입니다. 하지 않은 사정을 한 것처럼 남기는 것은 기록의 기본 원칙을 어기는 일입니다. 둘째는 안전입니다. 상처의 크기, 부종, 의식 수준처럼 변화가 중요한 항목이 복사되어 넘어가면 악화를 알아차릴 기회를 놓칩니다. 셋째는 법적 신뢰입니다. 같은 문장이 날마다 똑같이 반복된 기록은 분쟁이 생겼을 때 실제로 사정이 이루어졌는지를 의심받는 근거가 됩니다.
올바른 방법도 함께 알아 두어야 합니다. 서식과 항목 이름처럼 고정된 틀을 불러오는 것은 문제가 아닙니다. 문제가 되는 것은 사정 결과와 환자 반응을 옮기는 일입니다. 오늘 확인한 내용은 확인한 직후에 직접 적고, 어제와 같다면 같다는 사실 자체가 오늘의 사정 결과일 때에만 그렇게 적습니다. 하루치를 몰아서 적거나 미리 적어 두는 것도 같은 이유로 허용되지 않습니다. 기록의 시각은 실제 수행 시각과 맞아야 합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 바쁜 날의 습관입니다. 시간이 없을수록 복사에 손이 가는데, 정작 그런 날이 환자 상태가 크게 바뀌는 날인 경우가 많습니다. 병동 차원에서는 기록 항목이 지나치게 많지 않은지, 같은 내용을 여러 곳에 적게 되어 있지 않은지를 함께 살펴 기록 부담 자체를 줄여 주는 편이 효과적입니다.
시험에서는 기록의 시점과 사실성을 함께 묻는 경우가 많습니다. 미리 적어 두기, 몰아서 적기, 이전 기록을 옮겨 적기는 표면은 달라 보여도 모두 같은 원칙을 어기는 행위입니다. 오늘 직접 확인한 것을 확인한 직후에 적는다는 한 문장으로 세 가지를 모두 정리할 수 있으니, 선택지에서 이 문장과 어긋나는 조건이 붙어 있는지를 살피면 됩니다.