간호기록에 약어를 사용할 때 간호사가 따라야 할 기준으로 옳은 것은?

간호기록은 여러 직종이 함께 읽고 법적 증거로도 쓰이므로 의료기관이 승인해 목록으로 정한 약어만 사용해야 뜻이 갈리지 않는다. 널리 알려졌다는 판단은 사람마다 다르고, 처방에 쓰인 약어라도 혼동을 일으키는 것은 쓰지 않는다. 처음에 풀어 적었다고 해서 허용되는 것은 아니다.

간호기록은 간호사 혼자 보는 메모가 아니라 의사, 약사, 물리치료사, 영양사가 함께 읽는 공식 문서이며, 분쟁이 생기면 법적 증거로도 쓰입니다. 그래서 기록의 첫째 조건은 읽는 사람이 모두 같은 뜻으로 읽을 수 있어야 한다는 것입니다. 약어는 기록 시간을 줄여 주지만 같은 글자가 부서마다 다른 뜻으로 쓰이는 일이 흔해, 뜻이 갈리는 순간 기록은 도움이 아니라 위험이 됩니다. 이 때문에 의료기관은 쓸 수 있는 약어를 목록으로 정해 승인하고, 혼동을 일으키는 약어는 쓰지 않도록 따로 정해 둡니다.
약어 사용의 원칙을 정리하면 이렇습니다. 첫째, 기관이 승인한 목록 안의 약어만 씁니다. 둘째, 혼동을 일으키는 것으로 정해진 표기는 처방에 쓰였더라도 기록에 옮기지 않고 풀어 적습니다. 셋째, 목록에 없는 약어가 꼭 필요하면 임의로 쓰지 말고 정해진 절차를 통해 목록에 추가할지를 검토합니다. 넷째, 목록은 정기적으로 다시 보아 쓰이지 않는 약어를 빼고 새로 필요한 약어를 넣습니다. 다섯째, 신규간호사 교육에 목록을 포함해 부서마다 다른 관행이 굳지 않게 합니다.
간호기록의 다른 원칙과 함께 묶어 두면 기억하기 쉽습니다. 기록은 수행한 직후에 사실 그대로 적고, 추측이나 평가하는 표현을 쓰지 않으며, 빈칸을 남기지 않고, 고칠 때는 원래 내용을 알아볼 수 있게 남긴 채 정정한 사람과 사유를 밝힙니다. 승인 약어 사용은 이 가운데 '정확성'과 '의사소통'을 함께 지키기 위한 원칙입니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 부서 안에서만 통하는 관행 약어입니다. 오래 함께 일한 사이에서는 문제없이 읽히지만, 전동이나 전과로 다른 부서가 그 기록을 읽는 순간 뜻이 어긋납니다. 내가 쓴 약어를 오늘 처음 이 환자를 보는 사람이 읽는다고 가정하고 점검하는 습관이 필요합니다.
시험에서는 약어 사용을 물으면 '기관이 승인한 목록'이라는 표현이 들어 있는 선택지를 고르면 됩니다. '널리 알려졌으면', '처음에 풀어 적었으면', '처방에 쓰였으면'처럼 개인의 판단으로 허용 범위를 넓히는 선택지는 모두 오답입니다. 기록의 기준은 쓰는 사람이 아니라 읽는 사람에게 있다는 점이 이 원칙의 뿌리입니다.