의식을 잃어 스스로 정할 수 없는 성인 환자의 치료를 정할 때 먼저 따르는 기준은?

대리결정은 환자의 자율성을 이어 주는 절차이므로, 환자가 판단할 수 있을 때 남긴 뜻이 가장 앞선다. 남긴 뜻이 없으면 환자를 잘 아는 사람이 환자라면 어떻게 정했을지를 헤아리는 대리판단을 쓰고, 그마저 알 수 없을 때 비로소 최선의 이익 기준으로 넘어간다. 가족의 합의는 그 자체가 첫 기준이 아니다.

스스로 결정할 수 없는 환자를 대신해 치료를 정하는 일을 대리결정이라고 합니다. 대리결정에서 가장 먼저 붙잡아야 할 생각은 이것이 환자의 자율성을 대신하는 제도가 아니라 이어 주는 제도라는 점입니다. 대리인이 자기 생각대로 정하는 것이 아니라, 환자가 정했을 법한 결정을 최대한 그대로 살려 내는 것이 목적입니다. 그래서 기준에 위계가 있습니다.
첫째 기준은 환자가 판단할 수 있었을 때 남긴 뜻입니다. 사전연명의료의향서나 연명의료계획서 같은 문서가 있으면 가장 분명한 근거가 되고, 문서가 없더라도 평소 가족이나 의료진에게 되풀이해 밝힌 뜻이 확인되면 그 내용을 따릅니다. 이 기준이 앞서는 이유는 그것이 다른 사람의 추정이 아니라 환자 본인의 결정이기 때문입니다.
둘째 기준은 대리판단입니다. 남긴 뜻이 분명하지 않을 때, 환자를 잘 아는 사람이 환자의 가치관과 삶의 방식에 비추어 이 환자라면 어떻게 정했을지를 헤아리는 방식입니다. 여기서 판단의 근거는 대리인의 선호가 아니라 환자의 가치관이라는 점을 놓치지 않으셔야 합니다. 셋째 기준이 최선의 이익입니다. 환자의 뜻도 대리판단의 근거도 찾을 수 없을 때, 치료로 얻을 이득과 부담을 견주어 이 환자에게 가장 이로운 쪽을 고릅니다. 신생아나 태어날 때부터 판단 능력이 없었던 환자처럼 남긴 뜻이 있을 수 없는 경우에도 이 기준을 씁니다.
대비되는 오해를 정리해 두겠습니다. 가족이 모여 합의했다는 사실 자체는 첫 기준이 아닙니다. 가족의 합의는 환자의 뜻을 확인하고 대리판단을 모으는 통로로서 뜻이 있을 뿐, 가족의 이해관계가 환자의 뜻을 덮어서는 안 됩니다. 또 같은 상황의 환자들이 흔히 택하는 방법은 통계일 뿐 이 환자의 가치관을 담고 있지 않습니다.
임상에서 간호사가 할 일은 분명합니다. 환자가 평소 밝힌 뜻이 기록이나 가족의 진술로 남아 있는지 확인해 의료진에게 전달하고, 대리결정 과정에서 환자의 목소리가 빠지지 않게 하는 옹호자 역할을 하는 것입니다. 의견이 갈려 결론이 나지 않으면 병원윤리위원회의 자문을 요청하는 절차로 넘기시면 됩니다.