표준진료지침을 적용한 환자가 예정된 날에 목표에 이르지 못했을 때 간호사의 조치는?

표준진료지침에서 벗어난 상황은 변이라 부르며, 그 내용과 이유를 기록해 모으는 것이 지침 관리의 핵심 절차다. 변이 자료가 쌓여야 지침 자체를 고칠지, 개별 환자의 문제인지 가릴 수 있다. 한 사례 때문에 지침을 바로 고치거나 적용을 멈추면 표준화의 이점이 사라진다. 기록 없이 넘기면 개선의 근거가 남지 않는 것이 함정이다.

표준진료지침(critical pathway)은 특정 질환군의 환자가 입원부터 퇴원까지 밟아야 할 검사, 처치, 투약, 교육, 활동을 날짜별로 미리 정해 둔 표준화 도구입니다. 목적은 두 가지입니다. 하나는 사람마다 다르던 간호와 진료의 편차를 줄여 질을 고르게 하는 것이고, 다른 하나는 재원기간과 비용을 예측 가능하게 만드는 것입니다.
지침을 적용하다 보면 예정된 날에 목표에 이르지 못하거나 계획에 없던 검사와 처치가 더해지는 일이 생깁니다. 이렇게 지침에서 벗어난 모든 상황을 변이(variance)라고 합니다. 변이는 원인에 따라 나눕니다. 환자의 상태나 합병증에서 비롯된 환자 요인, 의료진의 판단이나 수행에서 비롯된 의료인 요인, 검사 일정 지연이나 장비 부족처럼 조직에서 비롯된 체계 요인이 그것입니다. 변이가 생겼을 때 간호사가 할 일은 벗어난 내용과 시점, 그리고 왜 그렇게 되었는지를 정해진 서식에 기록해 두는 것입니다.
변이를 기록하는 이유는 한 사례를 해결하기 위해서가 아니라 자료를 모으기 위해서입니다. 같은 변이가 되풀이해 나타나면 지침 자체가 현실에 맞지 않는다는 뜻이므로 지침을 고쳐야 하고, 특정 요일이나 특정 검사에서만 몰려 나타나면 조직의 흐름을 손봐야 합니다. 반면 흩어져 나타나는 변이는 환자 개인의 특성일 가능성이 큽니다. 이 판단은 한 사람의 경험이 아니라 쌓인 자료로 내리는 것이므로, 기록 없이 구두로만 넘기면 개선의 근거가 사라집니다.
임상에서 주의하실 점은 두 가지입니다. 첫째, 변이가 생겼다고 지침 적용을 곧바로 멈추지 않습니다. 원인을 확인하기 전에 중단하면 표준화의 이점도 잃고 변이 자료도 남지 않습니다. 둘째, 변이 기록을 잘못이나 책임을 따지는 자료로 쓰면 보고가 줄어듭니다. 환자안전 보고와 마찬가지로 변이 기록도 개선을 위한 자료로 쓴다는 원칙을 병동에서 먼저 약속해 두셔야 합니다.
마지막으로 표준진료지침과 사례관리를 함께 묶어 기억해 두십시오. 지침은 무엇을 언제 할지 날짜별로 정해 둔 문서이고, 사례관리는 그 지침을 바탕으로 한 환자의 전 과정을 이어서 관리하는 전달 방식입니다. 변이 관리는 이 둘을 이어 주는 자료의 통로에 해당합니다.