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보건의약관계법규
문제

교통사고 가해자가 있는 가입자에게 보험급여를 하였다. 「국민건강보험법」상 공단의 권리는?

해설
제3자의 행위로 보험급여 사유가 생겨 가입자에게 급여를 한 경우 공단은 그 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다. 가입자가 이미 손해배상을 받았다면 그 배상액 한도에서 급여를 하지 않는다. 급여 정지 사유와 혼동하지 않는다.
같은 주제 다음 문제「의료법」상 의료인은?이 문제가 수록된 문제집2027 국가고시 | 실전편 모의고사24,900원

심화 해설

교통사고처럼 다른 사람의 행위 때문에 다치는 경우에도 가입자는 우선 건강보험으로 진료를 받습니다. 치료가 늦어지면 안 되기 때문입니다. 그러나 최종적으로 비용을 부담해야 할 사람은 사고를 일으킨 제3자입니다. 이 간극을 메우는 장치가 공단의 손해배상 청구권입니다.
조문은 두 방향으로 되어 있습니다. 첫째, 공단이 제3자의 행위로 보험급여 사유가 생겨 가입자나 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻습니다. 청구의 상대는 가입자가 아니라 가해자이며, 한도는 실제 들어간 급여 비용입니다. 둘째, 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니합니다. 같은 손해를 두 번 보전받는 일을 막는 규정입니다.
급여의 제한이나 정지와는 성격이 다릅니다. 고의로 사고를 일으킨 경우 등은 급여 제한 사유이고, 국외 체류 등은 급여 정지 사유입니다. 이번 규정은 급여를 정상적으로 한 다음 비용을 가해자에게 돌리는 절차라는 점이 다릅니다.

임상 시나리오

가해자 있는 사고건강보험으로 먼저, 비용은 뒤에

가해자가 있는 사고 환자도 치료가 우선이므로 보험급여로 진료를 받습니다. 접수 단계에서 사고 경위와 상대방 정보, 자동차보험 가입 여부를 확인해 두면 이후 절차가 수월합니다. 진료가 늦어지지 않게 하면서 비용의 최종 부담은 뒤로 미루는 것이 이 제도의 취지입니다.

공단은 급여에 들어간 비용 한도에서 제3자에게 손해배상을 청구합니다. 환자가 가해자로부터 이미 배상을 받았다면 그 금액 한도에서는 급여를 하지 않으므로, 합의 사실은 지체 없이 알리도록 안내합니다. 고의로 사고를 낸 경우의 급여 제한이나 국외 체류에 따른 급여 정지와는 성격이 다른 절차입니다.

핵심 개념

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