심화 해설
요양급여비용은 어느 한 기관이 일방적으로 매기는 가격이 아니라 보험자와 공급자가 맺는 계약으로 정해집니다. 국민건강보험공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자가 계약을 체결하며, 그 계약 기간은 1년입니다.
계약이 기한 안에 이루어지지 않으면 보건복지부장관이 정하여 고시하는 보충 절차가 작동합니다. 원칙은 계약이고 고시는 예외라는 순서로 기억하시면 흔들리지 않습니다.
자주 섞이는 짝은 건강보험심사평가원입니다. 심사평가원은 이미 정해진 기준에 따라 비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 기관이어서, 가격을 정하는 절차와는 역할이 다릅니다. 건강보험분쟁조정위원회 역시 이의를 다투는 기구이지 가격을 결정하는 기구가 아닙니다.
계약으로 정해진 비용이 그해의 청구와 심사의 기준이 된다는 흐름까지 함께 떠올리면 정리가 쉬워집니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.