다음 병동의 분기별 안전사고 보고 건수 변화를 바르게 해석한 것은?

비처벌 방침을 알리고 절차를 간소화한 뒤 근접오류 보고는 늘고 위해사건은 줄었다. 근접오류 보고 증가는 오류가 늘었다는 뜻이 아니라 환자에게 닿기 전에 잡아내 보고한 건수가 늘었다는 뜻이다. 두 지표가 반대로 움직인 것은 자료의 결함이 아니며, 세 분기 자료만으로 인과를 단정하기도 어렵다.

근접오류(near miss)는 환자에게 닿기 전에 발견되어 손상으로 이어지지 않은 오류이고, 위해사건(adverse event)은 환자에게 실제 손상이 생긴 사건입니다. 1분기 말에 비처벌 보고 방침을 알리고 절차를 간소화한 뒤 근접오류 보고는 8건에서 39건으로 늘고 위해사건은 6건에서 3건으로 줄었습니다. 보고가 활발해지면서 환자에게 닿기 전에 잡아낸 오류가 드러나고 실제 손상 사건은 줄어드는 흐름이므로 정답은 5번입니다.
안전 자료를 읽을 때는 지표마다 성격이 다르다는 점을 먼저 잡아야 합니다. 근접오류 보고 건수는 오류가 얼마나 생겼는지가 아니라 얼마나 발견되고 보고되었는지를 보여 주는 자료에 가깝습니다. 보고 문화가 나쁘면 이 수치가 낮게 나오고 좋아지면 올라갑니다. 반면 위해사건 건수는 환자에게 실제로 생긴 손상을 보여 주는 결과 자료입니다. 그래서 안전이 나아지는 조직에서는 근접오류 보고가 늘고 위해사건이 주는 모습이 흔히 나타납니다.
가장 흔한 오해는 보고 건수가 늘면 병동이 나빠졌다고 읽는 것입니다. 이 해석이 자리 잡으면 보고한 병동이 문제 병동으로 불리게 되고, 그러면 보고가 줄어 자료는 좋아 보이지만 실제 위험은 오히려 감춰집니다. 비처벌 보고와 절차 간소화가 필요한 까닭이 여기에 있습니다. 한편 두 지표가 반대로 움직인다고 해서 자료를 믿을 수 없다고 볼 것도 아니고, 세 분기 자료만으로 보고 증가가 위해사건 감소의 직접 원인이라고 단정할 수도 없습니다. 같은 기간에 인력이나 절차가 함께 바뀌었을 수 있기 때문입니다.
실무에서 놓치기 쉬운 점은 보고 이후입니다. 보고만 늘고 분석과 개선이 뒤따르지 않으면 보고자는 곧 지쳐 다시 침묵합니다. 접수한 내용이 어떻게 쓰였는지 되돌려 알려 주는 환류가 있어야 보고가 유지됩니다. 자료를 해석할 때는 같은 기간에 함께 달라진 조건이 있었는지도 확인합니다. 이 병동에서는 방침 안내와 절차 간소화가 동시에 이루어졌으므로 어느 쪽이 얼마나 작용했는지는 이 자료만으로 가릴 수 없습니다. 그래서 안전 지표는 한두 분기의 오르내림으로 판단하지 말고, 보고 건수와 손상 건수, 개선 조치의 이행 여부를 함께 놓고 여러 기간에 걸쳐 읽어야 합니다.