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보건의약관계법규
문제

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」상 요양급여의뢰서 없이 상급종합병원에서 요양급여를 받을 수 있는 경우는?

해설
가입자는 1단계 요양급여를 거쳐 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받는 것이 원칙이지만, 분만이나 응급환자 등은 요양급여의뢰서 없이 바로 받을 수 있다. 거주지가 가깝다는 편의나 대기 기간 단축은 예외 사유가 아니다. 만성질환의 정기 진료도 예외에 들지 않는다.
같은 주제 다음 문제「의료법」상 의료인은?이 문제가 수록된 문제집2027 국가고시 | 실전편 모의고사24,900원

심화 해설

정답은 분만을 하려는 가입자가 진료를 받는 경우입니다. 국민건강보험의 요양급여는 1단계와 2단계로 나뉘어, 먼저 1단계 요양급여를 받고 그 의사가 써 준 요양급여의뢰서를 가지고 상급종합병원에서 2단계 요양급여를 받는 것이 원칙입니다. 다만 분만처럼 곧바로 진료가 필요한 경우에는 의뢰서 없이 받을 수 있도록 예외를 두고 있습니다.
정리하면 절차의 축은 두 가지입니다. 어디에서 받는가와 무엇을 가지고 가는가입니다. 상급종합병원은 2단계에 해당하므로 원칙적으로 의뢰서가 필요하고, 응급환자나 분만처럼 열거된 경우에만 그 절차를 건너뜁니다.
헷갈리는 짝은 필요와 편의입니다. 거주지가 가깝다는 사정, 대기 기간을 줄이려는 목적, 다른 병원의 결과를 다시 확인받고 싶다는 이유는 모두 편의에 해당하여 예외가 되지 못합니다. 만성질환의 정기 진료도 마찬가지입니다.
안내할 때에는 예외가 아니라는 사실과 함께 1단계를 거치는 방법을 알려 드리는 것이 좋습니다.

임상 시나리오

상급종합병원 이용 절차의뢰서가 필요한 경우와 예외를 가릅니다

상급종합병원에서 진료를 받으려면 먼저 1단계 요양급여를 거쳐 요양급여의뢰서를 받아 오는 것이 원칙입니다. 접수 창구에서는 의뢰서가 있는지, 없다면 예외에 해당하는 사유가 있는지를 확인하고 그 사유를 기록에 남깁니다.

예외로 인정되는 대표적인 경우는 분만과 응급환자입니다. 반면 집이 가깝다거나 입원 대기를 줄이려 한다는 사정은 예외가 되지 못합니다. 이때에는 요양급여 비용 부담이 달라질 수 있다는 점을 미리 설명하고, 가까운 의료기관에서 1단계 진료를 받는 방법을 함께 안내합니다.

핵심 개념

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