한 분기 동안 병동에서 보고된 다음 안전사고 가운데 먼저 개선해야 할 유형은?

개선 순위는 발생 건수만이 아니라 환자에게 실제로 생긴 위해의 크기를 함께 보아 정한다. 낙상 아홉 건에서 골절과 봉합이 나왔으므로 건수가 가장 많은 투약오류보다 먼저 다루어야 한다. 투약오류 서른두 건은 모두 환자에게 닿기 전에 걸러진 근접오류다.

안전사고 자료를 놓고 무엇을 먼저 개선할지 정할 때는 발생 건수와 함께 환자에게 실제로 생긴 위해의 크기를 보아야 합니다. 제시된 자료에서 투약오류 32건은 모두 환자에게 닿기 전에 걸러진 근접오류이고, 검체 오류 15건은 재채취로, 튜브 자연 제거 6건은 재삽입으로 마무리되었습니다. 반면 낙상 9건에서는 골절 2건과 봉합 1건이라는 실제 손상이 생겼으므로 가장 먼저 다루어야 합니다. 정답은 3번입니다.
안전사고는 환자에게 미친 영향에 따라 나뉩니다. 근접오류는 오류가 생겼지만 환자에게 닿기 전에 발견되어 위해가 없었던 경우이고, 위해사건은 환자에게 실제로 손상이 생긴 경우이며, 적신호사건은 사망이나 영구적 손상처럼 매우 중대한 결과가 생긴 경우입니다. 개선 우선순위를 정할 때는 위해의 중대성과 발생 빈도를 함께 놓고 봅니다. 중대성이 큰 쪽이 먼저이고, 중대성이 비슷하면 자주 생기는 쪽이 먼저입니다.
다만 근접오류를 가볍게 보아서는 안 된다는 점도 함께 정리해 두십시오. 투약오류 32건이 모두 걸러졌다는 것은 지금의 확인 절차가 작동하고 있다는 뜻이지만, 동시에 오류가 그만큼 자주 만들어지고 있다는 신호이기도 합니다. 건수가 많은 근접오류는 언젠가 한 건이 빠져나갈 가능성을 보여 주므로, 낙상을 먼저 다루더라도 투약 과정의 원인 분석을 함께 이어 가야 합니다. 검체 오류와 튜브 자연 제거는 손상이 남지 않았고 건수도 적어 뒤에 둡니다. 다만 튜브 자연 제거는 환자에게 곧장 위험이 될 수 있는 유형이므로 재삽입으로 끝났다고 해서 원인 확인을 건너뛰어서는 안 됩니다.
실무에서 놓치기 쉬운 점은 보고 건수를 그 병동의 성적표로 읽는 것입니다. 보고가 많다고 안전하지 않은 병동이라고 보면 보고가 줄어들고, 그러면 개선할 자료 자체가 사라집니다. 보고를 탓하지 않는 분위기를 지키는 일이 자료 해석의 앞에 놓입니다. 또 낙상을 먼저 다루기로 했다면 사고가 난 시간대와 장소, 환자의 위험 요인을 모아 원인을 찾아야 하며, 주의하라는 교육만으로는 같은 사고가 되풀이됩니다.