간호기록은 환자에게 무엇을 언제 어떻게 했는지를 남긴 문서입니다. 분쟁이 생겼을 때 이 문서가 하는 일은 그 간호가 실제로 이루어졌는지, 어떤 시각에 어떤 상태였는지를 보여 주는 것입니다. 즉 사실을 증명하는 자료로 쓰입니다. 이 성격을 정확히 적은 2번이 정답입니다.
기록이 증거로서 힘을 갖추려면 몇 가지 조건이 필요합니다. 첫째, 사실을 있는 그대로 적어야 합니다. 관찰한 것과 환자가 말한 것, 시행한 것을 구분해 적고 추측이나 평가를 사실처럼 쓰지 않습니다. 둘째, 시각을 정확히 남겨야 합니다. 환자 상태가 언제 달라졌고 언제 보고했으며 언제 처치가 이루어졌는지의 순서가 분쟁의 핵심이 되는 일이 많습니다. 셋째, 수행한 직후에 기록하고 미루지 않습니다. 넷째, 고쳐야 할 때는 원래 내용을 알아볼 수 있게 두고 정해진 방식으로 수정하며, 지우거나 덧칠하지 않습니다. 다섯째, 빠짐없이 적습니다. 기록되지 않은 간호는 하지 않은 것으로 다투어지기 쉽기 때문입니다.
오답들을 갈라 보겠습니다. 1번은 기록을 과실 판단의 최종 기준으로 보았는데, 기록은 사실을 보여 줄 뿐이고 그 상황에서 요구되는 주의를 다했는지는 별도로 가려집니다. 3번은 의사의 지시가 있었다는 점이 간호사의 책임을 없애 준다고 했으나, 간호사는 지시를 받아 수행하는 과정에서도 자신의 판단과 확인 의무를 집니다. 4번은 기록이 없으면 환자가 증명 책임을 벗는다고 했는데, 기록의 부재가 간호사에게 불리하게 작용할 수는 있어도 증명 책임의 구조 자체를 뒤집는 것으로 단정할 수는 없습니다. 5번은 동의서와 간호기록을 섞은 것으로, 설명하고 동의를 받은 사실은 동의서와 그에 관한 기록으로 남깁니다.
실무에서 놓치기 쉬운 점은 수행하지 못한 이유도 기록해야 한다는 것입니다. 예정된 처치를 하지 못했다면 왜 못했고 누구에게 알렸는지를 남겨야, 나중에 누락으로만 보이는 일을 막을 수 있습니다. 또한 전자의무기록에서는 누가 언제 입력하고 수정했는지가 함께 남으므로, 뒤늦게 보완한 기록은 그 사실을 밝혀 적어야 합니다.