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보건의약관계법규
문제

「국민건강보험법」상 요양기관이 요양급여비용을 지급받는 절차로 옳은 것은?

해설
요양기관은 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하고, 심사평가원이 심사한 뒤 그 내용을 공단과 요양기관에 알리면 공단이 비용을 지급한다. 심사는 심사평가원, 지급은 공단으로 나뉘어 있으며 심사평가원이 직접 돈을 내주지는 않는다.
같은 주제 다음 문제「의료법」상 의료인은?이 문제가 수록된 문제집2027 국가고시 | 실전편 모의고사24,900원

심화 해설

국민건강보험의 돈은 국민건강보험공단이 관리하고, 진료비가 제대로 청구되었는지는 건강보험심사평가원이 살핍니다. 두 기관의 역할을 나눠 놓은 구조를 이해하면 절차 문항이 쉬워집니다.
요양기관이 환자를 진료하고 나면 공단에 요양급여비용을 청구하되, 그 청구는 심사평가원에 심사청구를 하는 방식으로 이루어집니다. 법은 이 심사청구를 공단에 대한 청구로 본다고 정하고 있습니다. 심사평가원이 심사를 마치면 그 내용을 공단과 요양기관에 알리고, 통보를 받은 공단이 요양기관에 비용을 지급합니다.
여기서 갈라야 할 두 축이 심사와 지급입니다. 심사와 요양급여의 적정성 평가는 심사평가원, 보험료 부과·징수와 급여비용의 지급은 공단의 일입니다. 그래서 심사 결과에 이의가 있으면 심사평가원에, 보험료나 자격에 관한 처분에 이의가 있으면 공단에 이의신청을 합니다.
보건복지부는 제도와 수가의 큰 틀을 정하고 두 기관을 감독하는 위치에 있으므로, 개별 진료비 청구를 직접 받지는 않는다는 점도 함께 정리해 두시기 바랍니다.

임상 시나리오

진료비는 어떻게 흐르는가심사는 심평원, 지급은 공단

요양기관은 진료를 마친 뒤 건강보험심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 합니다. 법은 이 심사청구를 공단에 대한 청구로 봅니다. 심사평가원이 심사를 마치면 그 내용을 공단과 요양기관에 알리고, 통보를 받은 국민건강보험공단이 요양기관에 비용을 지급합니다.

두 기관은 업무의 축이 다릅니다. 심사와 요양급여의 적정성 평가는 심사평가원, 자격 관리와 보험료 부과·징수, 급여비용 지급은 공단의 일입니다. 그래서 심사 결과에 이의가 있으면 심사평가원에, 보험료나 자격에 관한 처분에 이의가 있으면 공단에 이의신청을 합니다.

핵심 개념

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