말기 환자의 통증 조절을 위해 늘린 진통제가 호흡을 억제할 수 있을 때의 윤리적 근거는?

이중효과의 원리는 좋은 결과를 의도한 행위에 나쁜 결과가 함께 따라올 때 그 행위를 정당화하는 근거다. 행위 자체가 선하거나 중립적이고, 의도한 것은 좋은 결과이며, 나쁜 결과가 좋은 결과를 얻는 수단이 아니고, 얻는 이익이 감수하는 해에 견주어 클 때 성립한다. 나쁜 결과를 따지지 않는다거나 동의만으로 정당화된다는 설명과는 다르다.

임상에서는 좋은 결과를 얻으려는 행위가 나쁜 결과를 함께 부르는 상황이 자주 생깁니다. 말기 환자의 심한 통증을 조절하기 위해 마약성 진통제 용량을 올리면 통증은 줄어들지만 호흡이 억제될 수 있습니다. 이런 상황을 판단하는 틀이 이중효과의 원리(principle of double effect)입니다.
이 원리가 성립하려면 네 가지 조건이 함께 충족되어야 합니다. 첫째, 행위 자체가 선하거나 적어도 도덕적으로 중립이어야 합니다. 통증을 조절하기 위해 진통제를 투여하는 행위는 그 자체로 선한 의료행위입니다. 둘째, 행위자가 의도한 것이 좋은 결과여야 합니다. 여기에서 의도한 것은 통증 완화이며 호흡 억제는 의도한 바가 아닙니다. 셋째, 나쁜 결과가 좋은 결과를 얻기 위한 수단이 되어서는 안 됩니다. 호흡을 억제해서 통증을 없애는 것이 아니라, 진통제의 약리 작용으로 통증이 줄고 그 과정에서 호흡 억제가 부수적으로 따라오는 구조여야 합니다. 넷째, 얻는 이익이 감수하는 해에 견주어 충분히 커야 합니다. 견딜 수 없는 통증을 겪는 말기 환자에게 통증 완화가 갖는 무게가 여기에 해당합니다.
혼동하기 쉬운 개념들과 갈라 보겠습니다. 공리주의는 결과의 총합을 기준으로 판단하므로 다수의 이익을 위해 한 사람의 해를 감수할 수 있다고 말합니다. 이중효과의 원리는 한 사람에게 일어나는 두 결과의 관계를 따지는 것이어서 계산의 축이 다릅니다. 자율성 존중은 환자의 동의를 근거로 삼지만, 동의가 있다고 해서 모든 결과가 정당화되지는 않습니다. 악행금지의 원칙은 해를 끼치지 말라는 요구이나, 이를 절대적으로 적용하면 부작용 가능성이 있는 모든 처치를 할 수 없게 되어 오히려 환자를 방치하게 됩니다. 이중효과의 원리는 악행금지와 선행 사이의 긴장을 다루는 실천적 장치라고 볼 수 있습니다.
임상에서 주의할 점은 이 원리가 무제한의 면허가 아니라는 사실입니다. 통증 평가를 근거로 필요한 만큼만 단계적으로 올리고, 호흡수와 의식 수준을 함께 관찰하며, 환자와 가족에게 목적과 예상되는 반응을 설명하고, 이 모든 과정을 기록으로 남겨야 합니다. 의도와 절차가 기록으로 확인될 때 비로소 이 원리가 근거로 작동합니다.