관리도에서 이번 달 투약오류 건수가 관리상한선을 넘었을 때의 해석으로 옳은 것은?

관리도는 시간에 따른 자료의 변동을 중심선과 위아래 관리한계선 위에 표시해 변이의 성격을 판단하는 질 관리 도구다. 한계선 안의 흩어짐은 우연원인에 의한 것이지만 한계선을 벗어난 점은 이상원인이 작용했다는 신호이므로 원인을 조사해 개선한다. 한계선 안의 자료는 안정된 상태로 본다.

관리도(control chart)는 같은 지표를 시간 순서대로 점으로 찍고 그 위에 중심선과 관리상한선, 관리하한선을 그려서, 나타난 변동이 그냥 흔들린 것인지 무언가 달라진 신호인지를 판단하는 질 관리 도구입니다.
이 도구의 바탕에는 변이를 두 가지로 나누는 생각이 있습니다. 어떤 업무든 매번 똑같은 수치가 나오지는 않습니다. 이렇게 늘 있는 자잘한 흔들림을 우연원인에 의한 변이라고 하며, 관리한계선 안쪽의 오르내림이 여기에 해당합니다. 우연원인은 업무 방식 자체에 섞여 있는 것이라 사람을 다그친다고 줄지 않고, 줄이려면 업무 체계를 바꾸어야 합니다. 반면 관리한계선을 벗어난 점은 평소의 흔들림으로는 설명되지 않는 값입니다. 이런 점은 신규간호사 다수 배치, 약품 포장 변경, 전산 처방 방식 변경처럼 특정한 원인이 끼어들었다는 신호이므로 이상원인에 의한 변이라고 부르고, 그 원인을 찾아 없애면 지표가 원래 수준으로 돌아옵니다.
제시된 자료를 보면 중심선이 4건, 관리상한선이 8건인데 이번 달 투약오류가 11건으로 상한선을 넘었습니다. 그러므로 특정한 원인이 작용했을 수 있으므로 원인을 조사한다는 4번이 정답입니다.
오답을 하나씩 보겠습니다. 1번은 한계선을 벗어난 점을 우연 변이로 본 것인데, 한계선의 목적 자체가 우연 변이의 범위를 그어 두는 것이므로 그 밖의 점은 조치 대상입니다. 2번 상한선을 올려 잡는 것은 자료를 개선한 것이 아니라 신호를 지운 것이어서 문제가 그대로 남습니다. 3번은 중심선만 넘으면 이상원인이라고 본 것인데, 한계선 안에서 중심선 위아래로 오르내리는 것은 정상적인 우연 변이입니다. 5번은 이상원인 신호를 확인하지 않고 미루는 것이어서, 그 사이에 같은 원인으로 오류가 더 생길 수 있습니다.
자주 섞이는 짝을 갈라 두겠습니다. 런차트는 시간에 따른 흐름만 선으로 보여 주고 한계선이 없어 이상 여부를 판정할 수 없습니다. 파레토도는 여러 원인을 빈도 순으로 세워 어디부터 손댈지 고르는 도구이고, 인과관계도는 한 문제의 원인들을 가지처럼 펼쳐 보는 도구입니다. 한계선을 그어 이상을 판정하는 것은 관리도뿐입니다.
임상에서는 값이 한계선을 넘었을 때 담당 간호사의 잘못부터 찾기 쉽습니다. 그러나 이상원인은 배치 변화나 약품 포장처럼 사람 밖에 있는 경우가 많으므로 업무 흐름을 먼저 살펴야 합니다.
이것만은 기억하세요. 한계선 안은 우연원인, 한계선 밖은 이상원인이므로 조사 대상입니다.