심화 해설
급여의 제한은 가입자나 피부양자에게 귀책사유가 있을 때 공단이 보험급여를 하지 않도록 한 제도입니다.
「국민건강보험법」 제53조는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우, 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우, 문서 제출을 거부하거나 질문·진단을 기피한 경우, 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보상을 받게 되는 경우를 제한 사유로 정하고 있습니다. 그래서 정답은 고의로 사고를 일으킨 2번입니다.
나머지 선지를 갈라 보겠습니다. 직장을 옮겨 자격 종류가 바뀌는 것, 요양기관을 바꾸어 진료받는 것, 건강검진에서 발견된 이상을 진료받는 것은 모두 제한 사유가 아닙니다. 업무 외의 사유로 생긴 질병과 부상은 오히려 요양급여의 본래 대상입니다.
외울 것은 셋입니다. 주체는 급여를 제한하는 국민건강보험공단, 기한은 제한 사유가 있는 그 급여에 한정된다는 점, 대상은 가입자와 피부양자입니다.
이것만은 기억하세요. 제한의 열쇠말은 고의와 중대한 과실입니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.