행위별수가제로 진료비를 지불할 때 나타나는 특징으로 옳은 것은?

행위별수가제는 진찰·검사·수술 등 제공한 개별 진료 행위마다 값을 매겨 지급하는 방식이다.

행위별수가제(fee-for-service, FFS)는 의료기관이 환자에게 제공한 진료 행위 하나하나에 각각 가격을 매겨 보상하는 지불제도입니다. 진찰, 검사, 처치, 수술 등 개별 서비스마다 수가가 정해져 있고, 제공한 만큼 비용이 발생하는 구조입니다 ^[1][4].

행위별수가제에서는 의료서비스의 양이 증가할수록 의료기관의 수입이 늘어나므로, 과잉 진료나 불필요한 검사가 발생할 유인이 있습니다. 한국 건강보험에서도 환자가 진료를 받으면 일부는 환자가 부담하고 나머지는 건강보험에서 지급하는데, 건강보험심사평가원(HIRA)이 진료의 적정성을 심사한 뒤 적정하다고 판단되어야 의사가 보험급여를 받을 수 있습니다 ^[1]. 이는 행위별수가제에서 발생할 수 있는 과잉 진료를 견제하기 위한 장치라고 볼 수 있습니다.

멕시코의 급성림프모구백혈병(ALL) 치료 사례에서도 이러한 특성이 드러납니다. 2011년 이전에는 환자당 위험도에 따라 고정액을 지급하는 방식이었으나, 2011년부터 행위별수가제로 전환되면서 평균 지출과 진료의 질에 변화가 있었습니다 ^[4]. 핵심! 행위별수가제는 ‘제공한 만큼 지급’하는 방식이므로, 의료기관 입장에서는 더 많은 서비스를 제공할 동기가 생길 수 있습니다.

각 보기의 지불방식을 구분하면 다음과 같습니다.

보기	지불제도	특징
1. 질병군마다 미리 정한 금액을 묶어서 지급	포괄수가제(DRG, 단일질병지불)	질병군별로 사전에 정해진 금액을 지급하므로 진료량과 무관하게 총액이 고정됨 [3]
2. 등록된 주민 수에 따라 일정액을 미리 지급	인두제(capitation)	등록 인구 1인당 정해진 금액을 미리 지급하며, 만성질환 관리의 질과 관련해 혼재된 결과가 보고됨 [2]
3. 제공한 진료 행위 하나하나에 값을 매겨 지급	행위별수가제(FFS)	개별 진료 행위마다 수가를 매겨 보상함 [1][4]
4. 의료인에게 일정 기간마다 정해진 보수를 지급	봉급제(salary)	제공한 진료량과 관계없이 정기적으로 고정 보수를 지급함
5. 총액을 미리 정하고 그 범위 안에서 지급	총액계약제(global budget)	일정 기간 동안 지출할 총액을 사전에 정하고 그 범위 내에서 진료비를 지급함

혼동 주의! 포괄수가제(1번)와 행위별수가제(3번)를 구분하는 것이 중요합니다. 포괄수가제는 질병군 단위로 묶어서 지급하므로 진료 행위가 늘어나도 지급액은 변하지 않지만, 행위별수가제는 개별 행위마다 비용이 추가됩니다. 중국의 자궁근종 자궁절제술 사례에서도 단일질병지불정책(CP-SDP)이 도입되면서 의료비 억제 효과가 평가된 바 있는데, 이는 행위별수가제와 대비되는 묶음 지불 방식입니다 ^[3].

따라서 ‘제공한 진료 행위 하나하나에 값을 매겨 지급한다’는 행위별수가제의 정의에 정확히 부합하는 보기는 3번입니다.