「국민건강보험법」상 가입자와 피부양자에게 실시하는 요양급여에 해당하는 것은?

요양급여는 질병·부상·출산의 치료 목적 의료행위에만 해당하므로 질병 치료를 위한 처치와 수술이 정답이다.

국민건강보험법상 요양급여의 핵심 개념
「국민건강보험법」 제41조에 따르면 요양급여는 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시됩니다. 보기 1번의 ‘질병 치료를 위한 처치와 수술’은 질병을 치료하기 위한 의학적 행위이므로 요양급여에 해당합니다. 반면 보기 4번의 미용 목적 성형수술은 질병 치료가 아닌 외모 개선이 주된 목적이므로 핵심! 요양급여 대상에서 제외됩니다.

비급여와 타 법령에 의한 급여의 구분
요양급여는 국민건강보험법에 따른 급여이므로, 다른 법령에 근거하여 지급되는 급여와는 구분해야 합니다. 보기 2번의 임신·출산 진료비 지원은 국민건강보험법이 아닌 저출산·고령사회기본법 등에 근거한 지원 제도입니다. 보기 3번의 장애인 보조기기 구입비 지급은 장애인복지법에 따른 지원입니다. 보기 5번의 업무상 재해로 인한 부상 치료는 산업재해보상보험법에 따라 산재보험에서 급여가 이루어집니다. 이들은 모두 국민건강보험법상 요양급여가 아니라 각각의 개별 법령에 근거한 별도의 급여 체계입니다.

요양급여와 관련된 법적 쟁점의 이해
요양급여는 ‘질병의 치료’라는 목적이 핵심입니다. 따라서 동일한 의료행위라도 그 목적이 치료인지, 미용이나 예방 등 다른 목적인지에 따라 요양급여 해당 여부가 달라질 수 있습니다. 예를 들어 사시 교정 수술은 시력 개선이라는 치료 목적이 인정되면 요양급여가 될 수 있지만, 순수한 미용 목적의 쌍꺼풀 수술은 요양급여가 아닙니다. 간호사는 환자에게 급여와 비급여를 안내할 때 해당 의료행위의 주된 목적이 질병 치료인지 여부를 먼저 확인해야 합니다.

비급여 항목의 구체적 예시
국민건강보험법 제41조 제4항 및 관련 고시에서는 요양급여에서 제외되는 사항을 규정하고 있습니다. 대표적으로 단순한 피로 또는 권태, 미용 목적의 성형수술, 불임 검사 등이 있습니다. 혼동 주의! 질병 치료를 동반한 성형수술(예: 사고로 인한 안면 함몰 교정)은 요양급여가 될 수 있으나, 순수 미용 목적의 성형수술은 비급여입니다. 이처럼 동일한 수술명이라도 치료 목적성이 요양급여 인정 여부를 결정하는 핵심 기준입니다.

국가시험 대비 포인트
국가시험에서는 요양급여와 비급여, 그리고 타 법령에 의한 급여를 구분하는 문제가 자주 출제됩니다. 요양급여는 국민건강보험법, 산재는 산업재해보상보험법, 장애인 지원은 장애인복지법 등 급여의 근거 법령을 정확히 연결지어 기억하는 것이 중요합니다. 특히 ‘업무상 재해’라는 표현이 나오면 산재보험을 떠올리고, ‘장애인 보조기기’라는 표현이 나오면 장애인복지법을 떠올리는 식으로 법령과 급여 항목을 연상하는 훈련이 필요합니다. 핵심! 요양급여의 3대 요건은 ‘가입자 또는 피부양자’, ‘질병·부상·출산 등’, ‘치료 목적’입니다.