간호사가 간호기록에 잘못 적은 내용을 정정할 때 지켜야 할 방법은?

간호기록 정정은 원본을 남기고 줄 긋고 서명 후 옆에 다시 쓰는 방식으로 추적 가능해야 한다.

간호기록은 환자 상태와 제공된 간호를 연결하는 법적 문서이자 의료진 간 의사소통의 핵심 수단입니다. 기록의 정확성은 환자 안전과 직결되므로, 잘못된 내용을 발견했을 때의 정정 방법은 단순한 행정 절차가 아니라 법적·윤리적 책임이 따르는 실무 원칙입니다.

정정의 기본 원칙: 원본 보존과 추적 가능성
간호기록 정정에서 가장 중요한 원칙은 원본 기록을 훼손하지 않고, 누가 언제 왜 정정했는지 추적할 수 있게 남기는 것입니다. 의료기록은 법정 증거로 사용될 수 있고, 감사(audit)나 질 향상 활동에서도 원자료(raw data)로 검토됩니다. 원본을 지우거나 덮어쓰면 기록의 무결성(integrity)이 손상되어 오히려 불리한 해석을 초래할 수 있습니다. 근거 자료^[1]에서도 의료 기록은 제공자가 내용의 정확성을 확인하고 서명함으로써 완성된다고 강조하는데, 이는 기록의 진본성과 책임 소재가 문서 관리의 핵심임을 시사합니다.

잘못된 정정 방법이 문제가 되는 이유
각 오답 보기는 실제 임상에서 흔히 저지를 수 있는 실수이지만, 기록의 법적 효력을 떨어뜨립니다.

보기	방법	문제점
1	새로 옮겨 적고 원본 폐기	원본 소실로 기록의 연속성과 신뢰성 훼손, 위변조 의심 가능
2	볼펜으로 여러 번 덧칠	원래 내용을 알 수 없게 만들어 의도적 은폐로 오인될 수 있음
3	정정한 사람 이름을 남기지 않음	책임 소재 불명확, 추후 감사나 법적 분쟁 시 정정 경위 입증 불가
5	수정액으로 원래 내용 차단	원본 훼손에 해당하며, 기록의 투명성을 의심받게 함

핵심! 정정은 ‘지우는 것’이 아니라 ‘덧붙이는 것’입니다. 원래 기록은 남아 있어야 하며, 그 위에 정정 사항이 추가되는 구조여야 합니다.

올바른 정정 절차의 구성 요소
정답인 4번은 세 가지 필수 요소를 포함합니다. 첫째, 틀린 부분에 한 줄을 긋는 것은 원본을 시각적으로 확인 가능한 상태로 남기면서도 정정 의사를 명확히 표시하는 방법입니다. 둘째, 서명(signature)은 정정 행위의 책임 주체를 밝히는 장치입니다. 근거 자료^[1]은 의료 기록에서 제공자의 서명이 기록 내용의 정확성에 대한 확인이라는 의미를 전달한다고 설명합니다. 정정 서명도 같은 맥락에서, 수정된 내용이 해당 간호사에 의해 검토되고 승인되었음을 나타냅니다. 셋째, 옆에 다시 쓰는 것은 정정된 올바른 정보를 즉시 확인할 수 있게 하여 후속 의사결정의 오류를 방지합니다.

실무 적용과 디지털 기록에서의 확장
종이 기록에서는 한 줄 긋기와 서명이 표준이지만, 전자의무기록(Electronic Health Record, EHR)에서는 시스템이 정정 이력을 자동으로 남기는 감사 추적(audit trail) 기능을 활용합니다. 근거 자료^[2]는 처방과 간호기록 간 불일치를 분석하면서 문서화(documentation) 자체를 별도의 오류 범주로 분류했는데, 이는 기록의 정확성이 투약 안전과 같은 환자 결과에 직접 영향을 미친다는 점을 보여줍니다. 디지털 환경에서도 원본 데이터는 보존되며, 수정 시 사용자 ID와 시간이 자동 기록되므로 원칙은 동일합니다. 다만 근거 자료^[4]가 지적하듯, 디지털 시스템의 출력값을 임상적 검증 없이 수용하는 것은 새로운 윤리적 위험을 만들 수 있으므로, 정정 시에도 단순히 시스템이 제안하는 값을 따르기보다 실제 환자 상태와 대조하여 확인하는 간호사의 임상적 판단이 전제되어야 합니다.

혼동 주의! EHR에서 기록을 ‘삭제’하는 기능이 있다고 해서 종이 기록의 원칙이 무효화되는 것은 아닙니다. 삭제처럼 보이는 행위도 대부분 시스템 내부에서는 수정 전 값을 보존하며, 사용자에게는 정정 사유 입력을 요구합니다. 어떤 매체든 원본 보존과 책임 추적이라는 두 축은 변하지 않습니다.