일차보건의료의 접근 원칙 가운데 지불부담능력에 해당하는 사업 운영 방식은?

지불부담능력(affordability)은 주민이 감당 가능한 비용으로 서비스를 제공하는 접근성 원칙이다.

일차보건의료(primary health care)에서 ‘접근성(access)’은 단순히 지리적 거리만을 의미하지 않습니다. 알마아타 선언 이후 일차보건의료는 지리적 접근성(geographic accessibility), 가용성(availability), 지불부담능력(affordability)이라는 여러 축으로 설명되어 왔습니다. 중국 농촌 주민을 대상으로 한 연구에서도 의료 접근성을 ‘affordability, availability, geographic accessibility’의 세 차원으로 나누어 측정했는데, 이 중 affordability는 ‘의료비를 감당할 수 있는 능력’을 가리킵니다 ^[1]. 즉, 서비스가 아무리 가까이 있고 양질이라 하더라도 주민이 비용을 부담하지 못하면 접근성은 충족되지 않습니다.

문제의 보기들을 접근성의 하위 차원에 대응시켜 보면 구분이 명확해집니다. ‘주민이 걸어서 닿을 수 있는 곳에 시설을 둔다’는 지리적 접근성에 해당하고, ‘최신 장비를 갖춘 상급 의료기관에서 제공한다’와 ‘전문의 진료를 통해서만 서비스를 제공한다’는 일차보건의료의 보편적 접근 원칙과는 거리가 있습니다. 일차보건의료는 상급 의료기관이나 전문의 독점 구조가 아니라 지역사회 기반의 포괄적이고 기본적인 서비스 제공을 전제로 하기 때문입니다. ‘비용이 들더라도 가장 비싼 치료를 우선 제공한다’는 자원 배분의 효율성과 형평성 모두에 어긋납니다.

‘주민이 부담할 수 있는 비용으로 사업을 운영한다’는 지불부담능력(affordability)을 직접적으로 반영한 진술입니다. 파키스탄 신드주의 일차보건의료 통합 서비스 비용 분석 연구는 기본보건시설에서 제공되는 서비스 패키지의 실행 비용을 추계하면서, 지속 가능한 운영을 위해서는 주민이 감당 가능한 수준의 재정 설계가 전제되어야 함을 보여줍니다 ^[3]. 마찬가지로 르완다의 농촌 지역에 검사실을 갖춘 2차 보건소(second-generation health posts)를 확충한 연구에서도, 환자 본인부담금이 지역사회 보험 체계를 통해 운영비의 상당 부분을 충당하는 구조가 ‘저렴한(affordable) 일차보건의료’에 대한 접근성을 높이는 핵심 기제로 제시되었습니다 ^[4]. 이는 서비스의 질이나 시설 수만 늘리는 것이 아니라, 비용 부담의 수준이 실제 이용에 결정적인 영향을 미친다는 점을 시사합니다.

나이지리아 라고스주의 가구 조사에서도 일차보건의료 이용을 가로막는 장벽으로 인식·지리적 요인과 함께 경제적 부담이 확인되었습니다 ^[2]. 핵심! 지불부담능력은 ‘시설까지의 거리’나 ‘장비의 유무’와는 별개의 차원입니다. 시설이 가까워도 본인부담금이 높으면 이용률은 떨어질 수 있습니다. 혼동 주의! ‘접근성’을 지리적 거리로만 좁게 이해하면 보기 1번을 선택하기 쉬우나, 일차보건의료의 접근 원칙은 비용 부담까지 포괄합니다. 따라서 정답은 3번입니다.