문제중심기록으로 간호기록을 남길 때 앞으로 시행할 간호를 적는 항목은?

문제중심기록에서 앞으로 시행할 간호중재와 기대 결과를 서술하는 항목은 계획(Plan)이다.

문제중심기록(problem-oriented recording)은 자료를 문제별로 구조화하여 기록하는 방식으로, SOAP 또는 SOAPIE 형식이 대표적입니다. 보기에서 제시된 항목들은 문제중심기록의 구성 요소를 묻고 있습니다. 주관적 자료(subjective data)와 객관적 자료(objective data)는 대상자로부터 수집한 현재의 정보를 기록하는 항목이고, 사정(assessment)은 수집된 자료를 분석하여 대상자의 문제를 판단하는 항목입니다. 반면 계획(plan)은 사정을 통해 확인된 문제를 해결하기 위해 앞으로 시행할 간호중재와 기대되는 결과를 서술하는 항목입니다.

문제중심기록에서 기록의 핵심은 단순히 정보를 나열하는 것이 아니라, 확인된 문제를 중심으로 간호과정(nursing process)의 각 단계를 연결하는 데 있습니다. 핵심! 계획 단계에서는 ‘무엇을 할 것인지’뿐 아니라 ‘언제, 얼마나 자주, 어떤 방법으로’ 수행할지, 그리고 ‘어떤 결과를 기대하는지’를 구체적으로 기록해야 추후 평가가 가능합니다. 예를 들어 “체위 변경을 시행한다”보다는 “2시간마다 좌·우측 체위 변경을 시행하고 피부 상태를 사정한다”가 계획에 더 적합한 서술입니다.

근거 자료들을 살펴보면, 임상 현장에서 ‘계획(plan)’의 문서화가 환자 안전과 연속성 있는 간호에 얼마나 중요한지 확인할 수 있습니다. 대장 용종 절제술 후 추적 관찰에 관한 연구^[1]에서는 74.9%의 환자에서 문서화된 추적 계획이 없었음을 주요 질 지표로 평가했고, 산후 피임 계획에 관한 연구^[3]에서도 산전 관리 중 기록된 피임 계획과 실제 이행 여부를 분석했습니다. 나이지리아의 표준화된 간호계획 지속 가능성 연구^[4]는 간호계획 문서화가 인력 부족, 시간 제약 등의 현실적 어려움에 직면함을 보여줍니다. 즉, ‘계획’은 단순한 기록 항목이 아니라 환자 결과와 직접 연결되는 임상적 의사소통 수단입니다.

혼동 주의! ‘문제 목록(problem list)’은 대상자의 현재 건강 문제를 열거한 것이고, ‘계획’은 그 문제에 대한 향후 대응을 적는 것입니다. 문제 목록이 “무엇이 문제인가”라면, 계획은 “그 문제를 어떻게 해결할 것인가”에 해당합니다. 따라서 앞으로 시행할 간호를 적는 항목은 계획(plan)입니다.