이미 발생한 환자안전사고의 근본 원인을 거슬러 찾아내는 분석 방법은?

이미 발생한 사고의 근본 원인을 시스템적 결함까지 거슬러 추적하는 사후 분석은 근본원인분석(RCA)이다.

환자안전사고가 발생한 뒤에 그 사건을 분석하는 방법에는 여러 가지가 있지만, 문제에서 요구하는 ‘이미 발생한 사고’의 ‘근본 원인’을 ‘거슬러 찾아내는’ 방법은 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)입니다. RCA는 사건의 표면적인 원인(누가, 무엇을 잘못했는가)에 머무르지 않고, 그 이면에 깔린 시스템적 결함이나 프로세스의 문제까지 체계적으로 추적하는 사후 분석 도구입니다 ^[1][2].

RCA의 핵심은 개인의 과실을 비난하기보다, 사고가 발생할 수밖에 없었던 시스템적 취약점을 찾아 재발을 방지하는 데 있습니다. 예를 들어 투약 오류가 발생했다면, 단순히 ‘간호사가 약을 잘못 주었다’에서 끝내는 것이 아니라, 약품 포장이 유사한지, 처방 전달 체계에 혼선은 없었는지, 인력 배치나 교육 시스템에 문제는 없었는지를 거슬러 올라가며 분석합니다. 이는 의료기관에서 RCA 회의를 통해 최적의 프로세스와 실제 임상 수행 사이의 시스템적 장벽을 발견하고 개선 기회를 찾는 방식과 일치합니다 ^[1].

RCA는 진단 오류와 같이 복잡한 인지 과정이 얽힌 사건에도 적용할 수 있습니다. 진단 관련 사건에서는 사건 발생 직후 조사를 시작하고, 해당 사건에 관여한 임상의가 RCA 팀에 포함되어야 한다는 점이 일반적인 RCA와 구별되는 특징입니다 ^[2]. 이는 사건의 맥락을 가장 잘 아는 사람이 분석에 참여해야 근본 원인에 더 정확히 도달할 수 있기 때문입니다.

다만 RCA가 실제로 환자안전을 향상시키는지에 대해서는 근거가 아직 명확하지 않습니다. 체계적 문헌고찰에 따르면 RCA가 예방 가능한 유해사건의 재발을 줄이는 데 효과적인 방법인지에 대한 근거는 제한적이며 ^[3], 미국 재향군인부(VA)의 표준화된 RCA 접근법을 분석한 연구에서도 RCA 권고사항으로 시행된 중재가 예방 가능한 유해사건을 완화하는 데 효과적이라는 증거는 희박했습니다 ^[4]. 핵심! RCA는 널리 사용되는 방법이지만, 그 효과성에 대한 근거는 아직 축적 중이라는 점을 기억해야 합니다.

이제 보기를 하나씩 살펴보면, 오류유형과 영향분석(Failure Mode and Effects Analysis, FMEA)은 사고가 발생하기 전에 잠재적 오류를 예측하고 그 영향을 평가하는 사전 예방적 도구입니다. 사전위험평가 역시 이름 그대로 사건 발생 전에 위험을 평가하는 방법이므로, ‘이미 발생한’ 사고를 분석하는 RCA와는 방향이 다릅니다. 자율보고체계는 사고나 근접 오류를 보고하는 시스템 자체를 의미하며 분석 방법은 아닙니다. 인증평가는 의료기관이 일정 기준을 충족하는지 외부에서 평가하는 제도로, 특정 사고의 근본 원인을 찾는 도구가 아닙니다.

구분	근본원인분석(RCA)	오류유형과 영향분석(FMEA)
분석 시점	사고 발생 후(사후)	사고 발생 전(사전)
목적	발생한 사고의 근본 원인 규명과 재발 방지	잠재적 오류의 예측과 예방
접근 방향	결과에서 원인으로 거슬러 올라감	가능한 원인에서 결과를 예측함

혼동 주의! RCA와 FMEA는 모두 환자안전을 위한 분석 도구이지만, RCA는 ‘사후’, FMEA는 ‘사전’이라는 시간적 방향이 정반대입니다. 문제에서 ‘이미 발생한’ 사고라는 조건이 주어졌다면 RCA를 떠올리면 됩니다.