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학습 자료 둘러보기 →병동에서 새 항암제 투여 절차를 도입하려 한다. 사고가 난 뒤 원인을 캐는 것이 아니라 시작하기 전에 어디서 어긋날 수 있는지 미리 그려 보아야 한다.
오류유형영향분석은 절차를 단계별로 쪼갠 뒤 각 단계에서 생길 수 있는 실패 유형과 그 영향, 발생 가능성, 발견 가능성을 점수로 매긴다. 점수를 곱한 위험우선순위가 큰 곳부터 손을 댄다.
이렇게 전향적 분석으로 접근하면 이중 확인 지점 추가, 라벨 색 구분, 조제 구역 분리 같은 보완책을 실제 사고가 나기 전에 절차 안에 심어 둘 수 있다.
근본원인분석은 이미 발생한 사건을 거슬러 올라가는 후향적 기법이라 도입 전 검토에는 맞지 않는다. 벤치마킹과 표준진료지침도 위험 예측 도구가 아니다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.