간호사가 두 약의 약물 상호작용을 알지 못한 채 함께 투여해도 된다고 판단하고 그대로 주었다. 손은 계획대로 정확히 움직였지만 그 계획 자체가 틀려 있었다.
착오는 지식이나 규칙이 모자라 계획 단계에서 어긋난 오류다. 반면 실수는 계획은 옳았는데 비슷한 앰플을 집는 식으로 실행이 빗나간 오류로, 원인이 되는 지점이 서로 다르다.
그래서 대책도 갈린다. 착오는 교육과 처방 검토, 임상의사결정 지원으로 줄이고 실수는 표시 개선, 유사 포장 분리, 이중 확인 같은 환경 설계로 줄인다.
알면서 절차를 건너뛴 것은 위반이고 환자에게 닿기 전에 걸러진 것은 근접오류이다. 오류를 뭉뚱그려 부주의로 적으면 필요한 대책을 찾지 못한다.
학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요.