방금 푼 그 흐름,
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학습 자료 둘러보기 →질 향상 담당 간호사가 병동의 월별 투약오류 건수를 정리했더니 어떤 달은 늘고 어떤 달은 줄었다. 먼저 물어야 할 것은 이 오르내림이 늘 있는 흔들림인지 손을 대야 할 신호인지다.
관리도는 값을 시간 순서대로 찍고 평균인 중심선과 위아래 관리한계선을 함께 그린다. 점이 한계선을 벗어나거나 한쪽으로 길게 치우치면 이상원인이 끼어든 것으로 판정한다.
한계선 안에서 흩어지는 우연변동이라면 특정 달을 문책할 일이 아니라 절차 자체를 바꿔야 한다. 반대로 이상 신호가 잡히면 그 시점의 인력 배치나 처방 변경 같은 사건을 되짚어 본다.
파레토 차트는 원인의 우선순위를, 인과관계도는 원인의 구조를 보여 줄 뿐 변동이 이상인지 아닌지는 가려내지 못한다. 자료 해석 단계에서 도구를 바꿔 쓰지 않는다.
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