「국민건강보험법」상 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 넘은 경우 초과 금액을 부담하는 자는?

요양급여를 받은 사람이 부담한 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 본인부담상한액을 넘으면 그 초과 금액은 국민건강보험공단이 부담한다. 공단은 초과분을 계산해 가입자에게 돌려준다. 심사평가원은 요양급여비용을 심사하고 적정성을 평가하는 기관이므로 비용을 부담하는 주체가 아니다.

「국민건강보험법」은 요양급여를 받은 사람이 그 비용의 일부를 스스로 부담하도록 하고 있으며, 이를 본인일부부담금이라고 합니다. 그런데 중증질환처럼 치료가 길고 비용이 큰 경우에는 본인부담만으로도 가계가 무너질 수 있습니다. 그래서 법은 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액, 즉 본인부담상한액을 넘으면 그 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하도록 정하고 있습니다. 이 장치를 본인부담상한제라고 부릅니다.
상한액은 가입자의 보험료 수준에 따라 여러 구간으로 나뉘어 정해집니다. 소득이 낮을수록 낮은 상한액이 적용되므로 보호의 정도가 더 두터워집니다. 공단은 가입자별 본인부담 총액을 확인해 상한액을 넘은 금액을 계산하고 본인에게 돌려주는 방식으로 이 제도를 운영합니다.
헷갈리기 쉬운 것은 기관의 역할입니다. 요양기관은 급여를 제공하고 그 비용을 청구하는 곳이고, 건강보험심사평가원은 청구된 비용이 정당한지 심사하고 급여의 적정성을 평가하는 곳이며, 보험자로서 실제로 비용을 지급하고 부담하는 곳은 국민건강보험공단입니다. 급여 비용의 부담이나 지급 주체를 묻는 문항에서는 심사와 지급의 역할을 갈라 두면 틀리지 않습니다.