의식이 없어 스스로 결정할 수 없는 환자의 치료 방향을 정할 때 옳은 접근은?

의사결정 능력이 없는 환자를 대신해 결정할 때는 환자가 평소에 밝혀 온 가치와 선호를 근거로 삼는 대리판단이 먼저다. 사전연명의료의향서나 평소의 진술이 그 근거가 된다. 환자의 뜻을 알 수 없을 때에 한해 환자에게 가장 이익이 되는 바를 찾는 최선의 이익 기준으로 넘어간다. 도착 순서나 비용 부담은 결정의 근거가 되지 못한다.

자율성 존중의 원칙은 환자가 자신의 몸과 치료에 관해 스스로 결정할 권리를 존중하라는 요구입니다. 그런데 의식이 없거나 인지 기능이 크게 떨어져 스스로 결정할 수 없는 환자에게는 이 원칙을 어떻게 지킬 것인가라는 문제가 생깁니다. 이때 쓰는 방법이 대리결정이며, 대리결정에는 판단의 근거에 따라 순서가 있습니다.
첫째 기준은 사전 지시입니다. 환자가 의사결정 능력이 있을 때 문서로 남긴 사전연명의료의향서나 연명의료계획서가 있으면 그 내용이 가장 강한 근거가 됩니다. 둘째 기준은 대리판단입니다. 문서가 없더라도 환자가 평소에 가족이나 의료진에게 밝혀 온 가치관과 선호를 확인해, 만약 지금 환자가 판단할 수 있다면 무엇을 선택했을지를 추정해 결정하는 것입니다. 셋째 기준은 최선의 이익입니다. 환자의 뜻을 확인할 수 있는 어떤 근거도 없을 때에 한해, 치료의 이득과 부담을 견주어 환자에게 가장 이익이 되는 바를 찾아 결정합니다.
이 순서가 중요한 이유는 대리결정이 대리인의 뜻을 관철하는 절차가 아니라 환자의 뜻을 이어 가는 절차이기 때문입니다. 그래서 가족이라 하더라도 자신의 희망이 아니라 환자라면 무엇을 원했을지를 말하도록 안내해야 합니다. 도착 순서나 치료비 부담 여부는 대리인의 자격을 정하는 근거가 되지 못하며, 대리인의 범위와 순서는 관련 법령과 기관 규정에 따릅니다.
간호사의 역할도 분명합니다. 환자가 평소 남긴 말이나 문서가 있는지 기록과 가족 면담을 통해 확인하고, 가족이 환자의 뜻과 자신의 감정을 구분하도록 돕고, 가족 사이에 의견이 갈리면 의료진과 함께 논의할 자리를 마련하며, 필요하면 윤리위원회 자문을 요청합니다. 확인한 내용과 논의 과정은 반드시 기록으로 남깁니다.
임상에서 주의할 점은 결정을 무기한 미루는 것도 하나의 선택이라는 사실입니다. 미루는 동안 필요한 치료가 지연되어 환자에게 해가 갈 수 있으므로, 시간이 촉박한 상황에서는 우선 의학적으로 필요한 처치를 하면서 병행해 의사 확인 절차를 진행해야 합니다.
정리하자면 대리결정 문항은 근거의 순서를 묻는 문제입니다. 문서로 남긴 사전 지시가 있으면 그것이 먼저이고, 없으면 평소의 뜻을 확인하는 대리판단이며, 그마저 없을 때에야 최선의 이익 기준으로 갑니다. 가족의 희망이나 비용 부담은 어느 단계에서도 판단의 근거가 되지 못합니다.