다음 자료로 산출한 5월 이 병동의 투약 1,000건당 투약오류 발생률은?

보고된 투약오류 8건을 총 투약 8,000건으로 나눈 뒤 1,000을 곱하면 1.00건이 된다. 발생률은 보고된 오류 전체를 분자로 하므로 환자에게 도달하기 전 발견된 근접오류 2건도 포함한다. 근접오류를 빼고 6건으로 계산하면 0.75건이 나오는데 이는 흔한 실수다. 분자에서 무엇을 세라고 했는지 먼저 확인해야 한다.

환자안전 지표는 분자와 분모가 무엇인지, 그리고 어떤 배수를 곱해 표현하는지를 정확히 확인하는 데서 시작합니다. 이 문항의 투약오류 발생률은 보고된 투약오류 건수를 총 투약 건수로 나눈 뒤 1,000을 곱해 투약 1,000건당 건수로 표현합니다. 자료에서 총 투약 건수가 8,000건이고 보고된 투약오류가 8건이므로, 8을 8,000으로 나누면 0.001이고 여기에 1,000을 곱하면 1.00건이 됩니다.
이 문항의 함정은 근접오류를 분자에서 뺄지 여부입니다. 근접오류는 오류가 있었지만 환자에게 도달하기 전에 발견되어 위해가 발생하지 않은 사건을 말합니다. 위해가 없었으므로 세지 않아도 된다고 생각하기 쉽지만, 문항은 보고된 투약오류 전체를 분자로 하라고 명시했습니다. 근접오류를 빼고 6건으로 계산하면 0.75건이 나오는데, 이것이 가장 흔한 오답입니다. 실제 기관에서도 지표의 조작적 정의에 근접오류 포함 여부를 반드시 명시해 두어야 기관 간 비교와 시계열 비교가 가능해집니다.
분모를 무엇으로 잡느냐도 지표의 뜻을 바꿉니다. 총 투약 건수를 분모로 하면 투약 행위 한 건당 위험을 나타내고, 재원일수를 분모로 하면 환자가 병동에 머문 하루당 위험을 나타냅니다. 낙상 발생률은 흔히 1,000 재원일당으로, 요로감염 발생률은 1,000 유치도뇨일당으로 표현하는데, 이는 각 사건이 노출된 기회의 성격에 맞추어 분모를 고른 결과입니다.
근접오류를 세는 일이 갖는 의미도 짚어 두겠습니다. 근접오류는 위해 없이 시스템의 약한 지점을 알려 주는 신호입니다. 근접오류 보고가 늘었다는 것은 오류가 늘었다는 뜻이 아니라 보고 문화가 자리 잡았다는 뜻일 수 있으므로, 지표가 올랐다고 해서 곧바로 안전 수준이 나빠졌다고 해석하지 않도록 주의해야 합니다.
임상에서는 지표를 산출한 뒤 반드시 유형별로 나누어 봅니다. 잘못된 약, 잘못된 용량, 잘못된 환자, 잘못된 시간 가운데 어디에 몰려 있는지를 확인해야 실제로 바꿀 절차가 보입니다.
정리하자면 환자안전 지표 계산에서는 발문과 각주가 정의한 분자와 분모를 그대로 따르는 것이 원칙입니다. 근접오류를 포함하라고 했으면 포함하고, 위해가 있었던 사건만 세라고 했으면 그렇게 셉니다. 임상적으로 어느 쪽이 옳은가를 따지기 전에 문항이 정한 정의를 먼저 확인하십시오.