국민건강보험의 요양급여 절차에 따라 상급종합병원을 이용하는 방법으로 옳은 것은?

요양급여는 1단계와 2단계로 나뉘며, 상급종합병원 이용은 2단계에 해당해 1단계 요양기관이 발급한 요양급여의뢰서가 있어야 한다. 응급환자, 분만, 치과·가정의학과 등은 예외로 인정된다. 의뢰 절차는 의료자원의 효율적 이용을 위한 장치다.

우리나라 국민건강보험의 요양급여는 단계를 두어 이용하도록 정해져 있습니다. 1단계 요양급여는 상급종합병원을 제외한 의료기관에서 받는 진료이고, 2단계 요양급여는 상급종합병원에서 받는 진료입니다. 2단계를 이용하려면 1단계 요양기관에서 발급한 요양급여의뢰서를 제출해야 합니다.
이런 절차를 두는 까닭은 의료자원을 효율적으로 쓰기 위해서입니다. 상급종합병원은 중증질환과 희귀질환 진료, 교육과 연구를 담당하도록 되어 있는데, 경증 환자가 몰리면 정작 중증 환자의 진료가 지연되고 의료비도 커집니다. 의뢰 절차는 환자를 적절한 수준의 의료기관으로 안내하는 장치입니다.
예외도 정해져 있습니다. 응급환자, 분만, 혈우병 환자, 치과 진료, 가정의학과 진료, 그리고 해당 병원에서 근무하는 사람이 그 병원에서 진료를 받는 경우처럼 의뢰서 없이 이용할 수 있는 상황이 있습니다. 절차를 지키지 않고 이용하면 요양급여가 적용되지 않아 진료비 전액을 본인이 부담하게 될 수 있습니다.
의료전달체계와 함께 알아 두실 개념이 본인일부부담금입니다. 의료기관의 종별에 따라 외래 진료의 본인부담률이 다르게 정해져 있어, 같은 진료라도 상급종합병원을 이용하면 부담이 큽니다. 이 역시 경증 환자가 지역의 의원을 먼저 이용하도록 유도하는 장치입니다. 반대로 만성질환을 동네 의원에서 지속 관리하면 본인부담을 낮춰 주는 제도도 운영되고 있습니다.
지역사회간호사는 이 절차를 주민에게 안내하는 위치에 있습니다. 무작정 큰 병원을 찾는 주민에게는 먼저 가까운 의원에서 진료를 받고 필요하면 의뢰서를 받아 상급기관으로 가는 경로를 설명해야 합니다. 반대로 상급기관 진료가 필요한데도 비용과 거리 때문에 미루는 주민에게는 의뢰 절차와 의료비 지원 제도를 안내해 접근을 도와야 합니다.
아울러 상급기관에서 치료를 마친 환자가 지역으로 돌아올 때의 연계도 중요합니다. 회송 절차를 통해 지역 의원과 보건소, 방문건강관리 사업으로 이어져야 만성질환 관리가 끊기지 않습니다. 의료전달체계는 위로 올려 보내는 길만이 아니라 아래로 돌려보내는 길까지 갖추어질 때 제 기능을 합니다.