초점기록 방식으로 간호기록을 남길 때 수행한 간호중재를 적는 항목은?

초점기록은 관심을 두는 초점을 정하고 자료, 행위, 반응의 세 항목으로 기술한다. 자료에는 관찰과 환자의 호소를, 행위에는 시행한 간호중재와 계획을, 반응에는 중재 후 환자의 변화를 적는다. 문제 목록에 매이지 않고 강점과 교육 활동도 초점으로 삼을 수 있다.

간호기록의 서술 방식은 여러 가지가 있고, 기관과 부서의 필요에 따라 골라 씁니다. 대표적인 방식으로 서술기록, 문제중심기록, 초점기록, 사례관리 기록이 있습니다.
초점기록(focus charting)은 기록의 앞머리에 지금 관심을 두는 주제를 초점으로 적고, 이어 자료와 행위, 반응의 세 항목으로 기술하는 방식입니다. 세 항목의 앞 글자를 따 DAR 형식이라고 부릅니다. 자료(data)에는 관찰한 소견과 환자가 말한 호소, 측정한 수치처럼 판단의 근거가 되는 정보를 적습니다. 행위(action)에는 그 자료에 따라 시행한 간호중재와 앞으로의 계획을 적습니다. 반응(response)에는 중재 뒤 환자에게 나타난 변화와 결과를 적습니다.
초점기록의 장점은 문제 목록에 매이지 않는다는 점입니다. 초점 자리에는 통증이나 발열 같은 문제뿐 아니라 환자의 강점, 교육 활동, 상태의 변화, 중요한 사건도 올 수 있습니다. 그래서 문제로만 기록하기 어려운 간호 활동까지 담을 수 있고, 간호과정의 흐름이 한 줄로 드러나 읽기 쉽습니다.
문제중심기록과 갈라 두겠습니다. 문제중심기록은 환자의 문제 목록을 만들고 각 문제마다 SOAP 형식으로 씁니다. 주관적 자료에는 환자가 말한 내용을, 객관적 자료에는 관찰하고 측정한 내용을, 사정에는 두 자료를 종합한 판단을, 계획에는 앞으로 할 일을 적습니다. 여기에 수행과 평가를 더해 SOAPIE로 쓰기도 합니다. 초점기록의 자료 항목은 문제중심기록의 주관적 자료와 객관적 자료를 합쳐 놓은 자리에 가깝고, 행위 항목은 계획과 수행에, 반응 항목은 평가에 대응합니다.
서술기록은 시간 순서대로 줄글로 적는 가장 오래된 방식으로 자유롭게 쓸 수 있지만 내용이 흩어지고 중복되기 쉽습니다. 예외기록은 표준에서 벗어난 사항만 기록해 시간을 아끼는 방식이지만 표준이 잘 갖추어져 있어야 쓸 수 있습니다.
기록 방식과 상관없이 지켜야 할 원칙도 함께 기억해 두면 좋습니다. 수행한 직후에 사실 그대로 시각과 함께 적고, 주관적 해석과 추측을 사실처럼 쓰지 않으며, 정해진 용어와 약어만 쓰고, 빈칸을 남기지 않으며, 잘못 적은 부분은 줄을 긋고 서명한 뒤 옆에 바르게 씁니다.
임상에서 주의할 점은 초점을 지나치게 넓게 잡지 않는 일입니다. 한 기록에 하나의 초점을 두어야 자료와 행위, 반응이 서로 이어져 읽힙니다.