표준진료지침을 두고 정해진 기간 안에 목표한 결과를 내도록 관리하는 간호전달체계는?

사례관리는 특정 질환군의 환자에게 표준진료지침을 적용해 정해진 기간 안에 목표한 결과에 이르도록 계획하고 조정하는 전달체계이다. 재원일수와 비용을 관리하면서 질을 유지하는 데 목적이 있다. 지침에서 벗어난 변이는 기록해 분석하고 지침을 고치는 자료로 쓴다.

간호전달체계는 병동에서 간호 인력을 어떻게 배치하고 업무를 어떻게 나눌지를 정한 틀입니다. 기능적 간호방법, 팀간호방법, 일차간호방법, 모듈간호방법, 사례관리가 대표적입니다.
사례관리(case management)는 다른 방식들과 결이 조금 다릅니다. 앞의 방식들이 주로 병동 안의 업무 분담을 정한다면, 사례관리는 한 환자의 입원 전부터 퇴원 후까지를 하나의 흐름으로 보고 그 과정을 계획하고 조정합니다. 특정 질환군이나 고비용, 고위험 환자군을 대상으로 삼는 경우가 많습니다.
사례관리의 핵심 도구가 표준진료지침(critical pathway)입니다. 이 문서는 특정 질환군의 환자에게 입원 첫날부터 퇴원일까지 날짜별로 어떤 검사와 처치, 투약, 교육, 활동이 이루어져야 하는지를 표로 정리해 놓은 것입니다. 의료진 모두가 같은 표를 보면서 일하므로 누락이 줄고, 환자와 보호자도 오늘 무엇을 하고 언제 퇴원할지 미리 알 수 있습니다.
지침대로 진행되지 않는 경우를 변이(variance)라고 부릅니다. 변이가 생기면 그대로 두지 않고 기록해 원인을 분석합니다. 환자 요인 때문인지, 의료진의 판단 때문인지, 시스템의 문제인지 갈라 보고 그 결과를 모아 지침 자체를 고쳐 나갑니다. 이 순환이 사례관리를 질 향상 활동과 이어 줍니다.
기대되는 효과는 세 갈래입니다. 첫째, 불필요한 검사와 지연을 줄여 재원일수와 비용이 관리됩니다. 둘째, 표준화로 의료진 간 편차가 줄어 질이 고르게 유지됩니다. 셋째, 퇴원계획이 입원 초기부터 진행되어 퇴원 후 문제와 재입원이 줄어듭니다. 한계도 있습니다. 경과가 예측 가능한 질환군에는 잘 맞지만 합병증이 많거나 개별성이 큰 환자에게는 그대로 적용하기 어렵고, 지침을 기계적으로 따르면 개별 요구를 놓칠 수 있습니다.
다른 전달체계와 갈라 두겠습니다. 기능적 간호방법은 활력징후 담당, 투약 담당처럼 업무 종류로 나누는 방식으로 효율은 높지만 간호가 조각납니다. 팀간호방법은 팀 리더가 팀원의 업무를 조정하며 환자군을 맡습니다. 일차간호방법은 한 간호사가 입원부터 퇴원까지 책임집니다. 모듈간호방법은 두세 명이 조를 이루어 일정 구역을 맡습니다.
임상에서 주의할 점은 표준진료지침을 절대적인 명령으로 다루지 않는 것입니다. 환자 상태가 지침과 다르면 지침이 아니라 환자를 따라야 하고, 그 사실을 변이로 기록해 두어야 합니다.