문제중심기록으로 간호기록을 남길 때 환자가 말한 통증 양상을 적는 항목은?

문제중심기록의 주관적 자료에는 환자나 보호자가 말로 표현한 내용을 담는다. 관찰하고 측정한 활력징후와 상처 소견은 객관적 자료이고, 두 자료를 종합한 판단이 사정이며, 그에 따른 계획이 이어진다. 간호사가 해석한 문장을 주관적 자료에 넣지 않는다.

문제중심기록은 환자의 문제를 목록으로 만들고, 각 문제마다 정해진 틀에 따라 경과를 적는 기록 방식입니다. 문제 중심으로 정리되므로 여러 직종이 같은 문제를 함께 따라가기 좋고, 무엇이 해결되고 무엇이 남았는지 한눈에 보입니다.
구성은 네 부분입니다. 첫째는 기초자료로 입원 시 병력과 신체 사정, 검사 결과를 모은 것입니다. 둘째는 문제목록으로 확인된 문제를 번호를 붙여 정리하고 해결되면 날짜를 적어 마감합니다. 셋째는 초기계획으로 각 문제에 대한 진단적, 치료적, 교육적 계획을 세웁니다. 넷째는 경과기록으로, 여기서 흔히 쓰이는 서술 틀이 주관적 자료, 객관적 자료, 사정, 계획의 네 항목입니다.
각 항목이 무엇을 담는지 갈라 보겠습니다. 주관적 자료에는 환자나 보호자가 말로 표현한 내용을 담습니다. 아픈 부위와 양상, 불편감, 걱정처럼 본인만 알 수 있는 정보가 여기에 들어가며, 가능하면 환자의 표현을 그대로 옮겨 적습니다. 객관적 자료에는 간호사가 관찰하고 측정해 확인한 정보를 담습니다. 활력징후, 상처의 크기와 삼출물, 부종, 검사 결과, 섭취량과 배설량이 여기에 듭니다. 사정에는 두 자료를 종합해 내린 판단을 적습니다. 계획에는 그 판단에 따라 앞으로 할 진단적, 치료적, 교육적 활동을 적습니다. 여기에 실제 수행과 평가를 더해 여섯 항목으로 늘려 쓰기도 합니다.
학생들이 자주 틀리는 지점은 주관적 자료와 사정의 경계입니다. 환자가 아프다고 말한 것은 주관적 자료이지만, 간호사가 통증이 조절되지 않는다고 판단한 문장은 사정입니다. 간호사의 해석을 주관적 자료 칸에 넣으면 자료와 판단이 뒤섞여 나중에 근거를 확인할 수 없게 됩니다.
대비되는 기록 방식도 정리하겠습니다. 서술기록은 시간 순으로 자유롭게 적어 자세하지만 정보를 찾기 어렵습니다. 초점기록은 환자의 관심사나 상태 변화를 초점으로 잡고 자료, 활동, 반응으로 나누어 적어 간호 활동과 환자 반응이 잘 드러납니다. 예외기록은 정해진 표준에서 벗어난 사항만 적어 시간을 아끼는 방식으로, 표준이 잘 정의되어 있을 때 쓸 수 있습니다.
임상에서 주의할 점은 기록의 기본 원칙입니다. 사실을 있는 그대로, 정확하고 완전하게, 수행 직후에, 알아볼 수 있게 적습니다. 미리 적어 두는 일은 절대 하지 않으며, 잘못 적었을 때는 지우거나 덧칠하지 않고 원래 내용을 알아볼 수 있게 두고 정해진 방식으로 정정합니다.