간호사가 수행한 체위변경과 교육 활동을 전산에 표준화된 용어로 남길 때 쓰는 분류체계는?

간호중재 분류체계는 간호사가 수행하는 처치와 활동을 표준화된 용어와 코드로 정리한 체계로 체위변경, 교육, 상담이 여기에 담긴다. 간호진단 분류체계는 환자의 문제를, 간호결과 분류체계는 중재 뒤 변화한 상태를 다룬다. 무엇을 기술하는 체계인지로 갈라 읽는다.

표준화된 간호용어체계는 간호사가 하는 일을 누구나 같은 뜻으로 읽을 수 있는 용어와 코드로 정리한 체계입니다. 필요한 이유는 분명합니다. 같은 활동을 병동마다 다른 말로 적으면 기록을 모아도 비교할 수 없고, 간호가 환자의 결과에 얼마나 기여했는지를 자료로 보여 줄 수 없기 때문입니다. 전자의무기록이 널리 쓰이면서 이 요구는 더 커졌습니다.
체계는 무엇을 기술하는가에 따라 나뉩니다. 간호진단 분류체계는 환자의 건강 문제와 그에 대한 반응을 이름 붙이는 체계로, 낙상 위험성이나 피부통합성 장애 같은 진단명을 정의와 특성, 관련 요인과 함께 담습니다. 간호중재 분류체계는 간호사가 수행하는 처치와 활동을 정리한 체계로, 체위변경과 욕창 예방, 통증 관리, 환자 교육, 상담 같은 중재가 각각 정의와 세부 활동 목록을 갖고 있습니다. 간호결과 분류체계는 중재를 받은 뒤 환자에게 나타난 상태를 재는 체계로, 지표와 척도를 두어 변화를 점수로 표현할 수 있게 합니다.
세 체계는 간호과정의 흐름과 그대로 맞물립니다. 사정에서 나온 문제를 진단 분류로 이름 붙이고, 계획과 수행 단계에서 한 일을 중재 분류로 적고, 평가 단계에서 나타난 변화를 결과 분류로 잽니다. 문항이 무엇을 묻는지는 문장의 주어를 보면 갈립니다. 환자의 상태를 이름 붙이면 진단, 간호사가 한 일을 적으면 중재, 그 뒤 환자에게 생긴 변화를 재면 결과입니다.
이 밖에 간호실무를 진단, 중재, 결과까지 아우르는 통합적 용어체계도 쓰이며, 여러 체계의 용어를 서로 연결해 주는 참조용어체계도 있습니다. 국제적으로 통용되는 체계를 쓰면 다른 기관과 자료를 견줄 수 있고, 연구와 정책 근거로 활용하기도 쉬워집니다.
대비되는 개념으로 진료비 산정 목적의 행위 분류를 갈라 두겠습니다. 이 분류는 무엇에 얼마를 지급할지를 정하기 위한 것이어서 간호 활동을 온전히 담지 못합니다. 간호가 수가로 잡히지 않는 활동을 많이 하기 때문에, 표준화된 간호용어로 수행을 기록해 두는 일이 간호의 가치를 보여 주는 근거가 됩니다.
임상에서 주의할 점은 표준용어를 쓴다고 서술이 사라지지 않는다는 것입니다. 코드로 선택한 중재만 남기고 환자의 반응이나 특이 사항을 적지 않으면 기록의 질이 떨어집니다. 표준용어로 뼈대를 세우고 필요한 곳에 서술을 더하는 방식이 실무에서 권장됩니다.