윤리적 갈등 상황에서 간호사가 윤리적 의사결정을 시작할 때 가장 먼저 할 일은?

윤리적 의사결정은 사실 확인에서 시작한다. 의학적 사실, 환자의 의사와 선호, 가족과 의료진의 입장, 제도적 제약을 먼저 모아야 무엇이 쟁점인지 드러난다. 원칙 적용과 대안 탐색은 그다음 단계이고, 실행과 평가는 마지막이다. 사실을 확인하지 않은 원칙 적용은 엉뚱한 결론으로 간다.

윤리적 의사결정은 즉흥적인 판단이 아니라 정해진 단계를 밟아 가는 절차입니다. 단계를 밟는 이유는 두 가지입니다. 첫째, 감정이나 위계에 휘둘리지 않고 논의를 진행하기 위해서이고, 둘째, 왜 그런 결정을 했는지 나중에 설명할 수 있게 하기 위해서입니다.
일반적으로 쓰이는 절차는 다음과 같습니다. 첫째 단계는 사실 확인입니다. 환자의 진단과 예후 같은 의학적 사실, 환자가 표현한 의사와 가치, 판단 능력의 유무, 가족과 의료진의 입장, 기관의 정책과 법적 제약을 모읍니다. 서로 다르게 알고 있던 사실이 정리되는 것만으로 갈등이 풀리는 경우도 적지 않습니다.
둘째 단계는 윤리적 쟁점을 확인하는 것입니다. 모은 사실 위에서 어떤 가치가 부딪히는지를 밝힙니다. 자율성 존중과 선행이 부딪히는지, 정의와 선행이 부딪히는지를 이름 붙여 정리합니다.
셋째 단계는 관련 윤리원칙과 규칙을 적용하는 것입니다. 자율성 존중, 선행, 악행금지, 정의의 네 원칙과 정직, 신의, 성실의 규칙을 상황에 대어 봅니다. 넷째 단계는 가능한 대안을 넓게 만들고 각 대안이 관련자에게 미칠 결과를 예측하는 것입니다. 다섯째 단계는 대안 가운데 하나를 고르고 그 근거를 정리하는 것이며, 여섯째 단계는 결정을 실행하고 결과를 평가해 필요하면 다시 논의로 되돌리는 것입니다.
문항이 첫 단계를 물었으므로 답은 사실과 관련자의 입장을 확인하는 것입니다. 학생들이 자주 고르는 오답이 윤리원칙 적용인데, 사실이 정리되지 않은 상태에서 원칙부터 대면 쟁점 자체를 잘못 잡게 됩니다. 예를 들어 환자가 치료를 거부한다고 알려진 상황에서, 사실 확인을 해 보니 환자가 부작용을 오해하고 있었을 뿐이라면 이는 자율성의 문제가 아니라 설명의 문제가 됩니다.
임상에서 주의할 점은 이 절차를 혼자 밟지 않는 것입니다. 사실 확인 단계부터 담당 의사, 사회복지사, 필요하면 윤리위원회를 참여시키면 정보의 빈틈이 줄고 결정의 정당성도 높아집니다. 또 각 단계에서 확인한 내용과 논의 결과를 기록으로 남겨야 합니다. 기록은 나중에 결정을 설명하는 근거가 되고, 비슷한 사례가 생겼을 때 기관의 지침을 만드는 자료가 됩니다.