보건소 고혈압·당뇨병 등록관리사업에서 치료를 중단한 등록자에 대한 우선 활동은?

만성질환 등록관리의 일차 목표는 치료의 지속성 확보다. 치료를 중단한 등록자에게는 이유를 확인해 다시 의료기관에 연계하고 복약 이행을 점검하는 것이 우선이다. 생활습관 중재와 합병증 검사는 치료가 이어지는 상태에서 병행할 활동이다.

지역사회 만성질환 관리사업에서 간호사가 무엇을 먼저 해야 하는지를 묻는 문항입니다. 만성질환 관리의 핵심 성과지표가 무엇인지 이해하면 답이 정해집니다.
고혈압과 당뇨병 등록관리사업의 목표는 환자를 찾아내 등록하고, 지속적으로 치료를 받게 하며, 조절 목표에 도달시켜 합병증을 예방하는 것입니다. 이 흐름에서 가장 앞에 오는 것이 치료의 지속성입니다. 아무리 좋은 생활습관 교육을 해도 약물치료가 끊기면 혈압과 혈당이 조절되지 않고 뇌졸중, 심근경색, 신부전 같은 합병증 위험이 곧바로 올라갑니다. 그래서 치료를 중단한 등록자를 발견하면 먼저 중단 이유를 확인합니다. 비용 부담인지, 부작용인지, 증상이 없어 필요를 못 느끼는 것인지, 이동이 어려운 것인지에 따라 대응이 달라지기 때문입니다. 그다음 다시 의료기관에 연계하고 복약 이행 여부를 주기적으로 확인합니다.
조절 목표도 알아 두시면 상담에 도움이 됩니다. 일반적으로 고혈압은 수축기 140mmHg, 이완기 90mmHg 미만을 목표로 하며, 당뇨병은 당화혈색소를 기준으로 조절 정도를 평가합니다. 합병증 예방을 위해 당뇨병 환자는 정기적인 안저검사와 미세단백뇨 검사, 발 관찰을 받도록 안내합니다.
중재의 우선순위를 정리하면 이렇습니다. 첫째, 치료 지속과 복약 이행 확보. 둘째, 자가관리 역량 강화로 혈압·혈당 자가측정과 기록, 이상 시 대처법 교육. 셋째, 생활습관 중재로 저염식, 금연, 절주, 신체활동. 넷째, 합병증 조기발견을 위한 정기검사 연계입니다. 자가측정은 중요한 도구이지만 그것만으로 치료를 대신할 수 없다는 점이 함정 선지로 자주 나옵니다.
실무에서는 등록자 관리대장을 활용해 정기적으로 미방문자를 추출하고 전화나 가정방문으로 연락합니다. 비용이 부담이라면 의료급여나 본인부담 경감 제도를, 이동이 어렵다면 방문건강관리나 가정간호를 함께 검토합니다.
기록과 평가도 함께 준비하시기 바랍니다. 등록자별로 방문과 상담 이력, 혈압과 혈당 수치, 복약 상태, 연계한 자원을 남겨 두면 다음 담당자가 이어받기 쉽습니다. 사업 평가에서는 등록률과 지속치료율, 조절률을 함께 보는데, 등록률만 높고 지속치료율이 낮다면 찾아내기는 잘하지만 이어 주지 못한다는 뜻이므로 연계 절차를 손보아야 합니다.