간호를 수행한 뒤 간호기록을 작성할 때 지켜야 할 원칙으로 옳은 것은?

간호기록은 수행 직후에 사실 그대로 시각과 함께 적어야 한다. 시간이 지나면 기억에 기대게 되어 정확성이 떨어지고, 시행 전에 미리 적으면 실제로 하지 않은 간호가 기록으로 남는다. 관찰한 소견과 간호사의 판단은 구분해 적고, 환자의 말은 따옴표로 그대로 옮기는 것이 원칙이다.

간호기록은 대상자에게 제공한 간호의 내용과 그 결과를 남기는 공식 문서입니다. 의료진 사이의 의사소통 수단이자 간호의 연속성을 지키는 근거이며, 진료비 산정과 질 평가, 연구와 교육의 자료가 되고, 분쟁이 생겼을 때는 법적 증거가 됩니다. 그래서 작성의 원칙이 분명하게 정해져 있습니다.
첫째는 사실성입니다. 보고 듣고 측정한 것을 그대로 적습니다. 관찰한 소견과 간호사의 해석은 구분해 적어야 하며, 추측이나 평가하는 표현은 피합니다. 환자가 한 말은 따옴표를 써서 그대로 옮기는 것이 좋습니다. 표현을 바꾸는 순간 그 말이 지닌 정보가 사라지기 때문입니다.
둘째는 정확성입니다. 수치와 시각, 약품명과 용량을 정확히 적고 승인된 약어만 사용합니다. 셋째는 완전성입니다. 필요한 정보가 빠지지 않아야 하며, 제공한 간호와 그에 대한 대상자의 반응까지 함께 적습니다. 무엇을 했는지만 있고 환자가 어떻게 되었는지가 없으면 기록의 절반이 비어 있는 셈입니다. 넷째는 간결성입니다. 필요한 내용을 짧고 분명하게 적습니다. 다섯째가 적시성입니다. 간호를 수행한 직후에 적어야 합니다. 시간이 지나 몰아서 적으면 기억에 기대게 되어 시각과 내용이 흐려지고, 그사이 다른 의료진이 그 정보를 활용할 기회를 잃습니다. 반대로 시행하기 전에 미리 적는 것은 더 큰 문제입니다. 실제로 하지 않은 간호가 기록으로 남으면 허위 기록이 되고, 처치가 취소되거나 다르게 이루어졌을 때 사실과 어긋난 기록이 그대로 남게 됩니다.
기록을 잘못 적었을 때의 처리도 함께 정리하겠습니다. 지우거나 덧칠해 알아볼 수 없게 만들지 않고, 틀린 부분에 줄을 그어 원래 내용이 보이게 둔 뒤 정정한 사람이 서명하고 바르게 다시 적습니다. 전자의무기록에서는 수정 이력이 남도록 되어 있어 원래 기록과 수정 기록을 함께 확인할 수 있습니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 기록의 시각과 실제 시각의 차이입니다. 여러 환자의 처치를 잇달아 하다 보면 나중에 한꺼번에 입력하게 되는데, 이때 실제 수행 시각을 함께 적어 두어야 사건의 순서를 재구성할 수 있습니다. 응급 상황처럼 즉시 기록할 수 없는 경우에는 상황이 정리된 뒤 가능한 한 빨리 적고, 기록한 시각과 수행한 시각을 구분해 남깁니다.
시험에서는 사실 그대로, 수행 직후, 구분해서 적는다는 세 가지가 반복해서 나옵니다. 이 세 문장으로 정리해 두시기 바랍니다.
덧붙여 기록 방식의 종류도 함께 알아 두시기 바랍니다. 서술기록은 시간 순서대로 풀어 적는 방식이고, 문제중심기록은 대상자의 문제 목록을 만든 뒤 문제별로 주관적 자료와 객관적 자료, 사정, 계획의 순서로 적는 방식이며, 초점기록은 관심을 두어야 할 초점을 정하고 자료와 활동, 반응으로 나누어 적는 방식입니다. 어느 방식을 쓰든 사실성과 적시성이라는 원칙은 그대로 적용됩니다.