진단명에 따라 미리 정한 금액을 지급하는 포괄수가제가 의료기관에 미치는 영향은?

포괄수가제는 진단명을 기준으로 정해진 금액을 묶어 지급하므로 진료를 많이 할수록 기관의 부담이 커진다. 그래서 재원일수를 줄이고 자원 사용을 관리하려는 유인이 생기고 진료 절차가 표준화된다. 행위별수가제는 반대로 행위를 늘릴수록 수입이 느는 구조여서 과잉진료가 문제로 지적된다.

의료비 지불제도는 의료기관이 제공한 진료의 대가를 어떤 단위로 계산해 지급하는가에 관한 약속이며, 그 방식에 따라 기관과 의료진의 행동이 달라집니다.
행위별수가제는 진찰, 검사, 처치, 투약처럼 이루어진 행위 하나하나에 값을 매겨 합산해 지급합니다. 의료진의 자율이 크고 새로운 술기와 장비를 도입할 유인이 생기며 환자가 원하는 만큼 서비스를 받을 수 있다는 장점이 있습니다. 반면 행위를 많이 할수록 수입이 늘기 때문에 과잉진료의 위험이 있고, 청구와 심사에 드는 행정 비용이 크며, 의료비가 빠르게 늘어난다는 단점이 지적됩니다.
포괄수가제는 진단명을 기준으로 환자 한 사람의 입원 전체에 대해 미리 정한 금액을 묶어 지급합니다. 같은 진단이면 검사를 몇 개 하든 며칠 입원하든 지급액이 같으므로, 기관은 정해진 금액 안에서 진료를 마치기 위해 재원일수를 줄이고 불필요한 검사와 처치를 걸러 내며 진료 절차를 표준화하게 됩니다. 의료비 증가를 억제하고 청구 업무가 간단해진다는 장점이 있습니다. 다만 진료가 위축되어 필요한 서비스까지 줄어들 수 있고, 상태가 완전히 안정되기 전에 퇴원시키는 조기 퇴원과 재입원이 늘 수 있으며, 비용이 많이 드는 중증 환자를 꺼릴 수 있다는 단점이 있습니다.
이 밖에도 인두제는 등록된 대상자 수에 따라 일정액을 지급하는 방식으로 예방과 건강관리에 힘쓰게 하지만 중증 환자를 다른 기관으로 보내려는 경향이 생길 수 있고, 총액계약제는 지불자와 공급자가 한 해 총액을 미리 정하는 방식으로 비용 억제 효과가 크지만 협상이 어렵고 서비스가 줄어들 수 있습니다. 봉급제는 근무 시간과 직위에 따라 보수를 지급합니다.
간호 관점에서 포괄수가제가 갖는 뜻도 함께 보아야 합니다. 재원일수가 짧아지면 같은 기간에 입퇴원이 늘어 간호사의 업무 강도가 오르고, 퇴원계획과 교육을 입원 초기부터 시작해야 하며, 표준화된 진료 흐름에 맞춘 간호 표준지침의 중요성이 커집니다. 또 조기 퇴원에 따른 재입원을 막기 위해 퇴원 후 전화 상담이나 지역사회 연계가 필요해집니다.
시험에서는 제도 하나를 주고 그 결과로 나타날 행동을 고르게 하는 형태가 흔합니다. 지급 단위가 행위이면 많이 할수록 이득, 지급 단위가 묶음이면 적게 쓸수록 이득이라는 방향만 잡아 두면 대부분의 선지를 가를 수 있습니다.
덧붙여 우리나라에서 포괄수가제가 적용되는 방식도 알아 두면 좋습니다. 백내장 수술, 편도 및 아데노이드 수술, 항문 수술, 탈장 수술, 맹장 수술, 제왕절개분만, 자궁 및 자궁부속기 수술처럼 진료의 흐름이 비교적 일정한 질환군에서 먼저 시행되었습니다. 진료 내용이 표준화하기 쉬운 영역부터 적용한다는 원칙을 보여 줍니다. 반대로 중증도가 높고 경과가 다양한 질환은 정해진 금액으로 묶기 어려워 다른 방식과 함께 운영됩니다.