병원에서 발생한 환자안전사고 가운데 적신호사건으로 분류되는 사례는?

적신호사건은 사망이나 영구적 손상처럼 심각한 위해가 발생한 사건으로, 수술 부위 착오와 환자 착오 수술이 대표적이다. 환자에게 도달하기 전에 막은 것은 근접오류, 도달했으나 위해가 없었던 것은 위해 없는 사건이다. 위해의 크기가 아니라 도달 여부만 보고 판단하면 분류가 어긋난다.

환자안전사고는 환자에게 도달했는지, 도달했다면 위해가 어느 정도였는지에 따라 나눕니다. 이 두 축을 순서대로 물으면 분류가 흔들리지 않습니다.
첫째 축은 도달 여부입니다. 오류가 있었지만 환자에게 이르기 전에 발견해 막았다면 근접오류입니다. 준비한 수액이 처방과 다른 것을 걸기 전에 확인했다면 여기에 해당합니다. 근접오류는 실제 피해가 없었기에 가볍게 넘기기 쉬우나, 같은 조건이 반복되면 언젠가 환자에게 도달한다는 신호이므로 보고와 분석의 가치가 가장 큽니다.
둘째 축은 위해의 정도입니다. 환자에게 도달했지만 뚜렷한 위해가 없었다면 위해 없는 사건입니다. 항생제가 한 시간 늦게 투여되었으나 상태 변화가 없었다면, 또 낙상이 일어났으나 손상이 없었다면 여기에 듭니다. 도달했고 위해가 있었다면 위해사건이며, 그 가운데 사망이나 영구적 손상처럼 심각한 결과에 이른 것을 적신호사건이라고 부릅니다. 예정과 다른 부위나 다른 환자를 수술한 경우, 잘못된 혈액형의 수혈로 심각한 반응이 생긴 경우, 입원 중 자살, 신생아 유괴처럼 결코 일어나서는 안 되는 사건들이 여기에 포함됩니다.
적신호사건이 특별한 이유는 그 뒤에 따르는 절차 때문입니다. 발생하면 즉시 보고되고, 근본원인분석을 통해 개인의 잘못이 아니라 시스템의 어느 지점이 무너졌는지를 찾습니다. 왜 그런 일이 일어났는지를 여러 번 되물어 절차, 인력, 장비, 의사소통, 교육의 문제로 내려간 다음, 그 층위에서 개선안을 세우고 이행 여부를 다시 확인합니다.
갈라 기억할 점은 위해의 크기와 사고의 분류가 늘 나란히 가지는 않는다는 것입니다. 아주 위험한 약이 잘못 준비되었더라도 환자에게 가기 전에 막았다면 근접오류이고, 사소해 보이는 처치라도 환자에게 도달해 영구적 손상을 남겼다면 적신호사건입니다. 무엇이 일어날 뻔했는가가 아니라 실제로 어디까지 갔는가로 나눕니다.
임상에서 주의할 점은 보고 문화입니다. 처벌이 두려워 보고하지 않으면 근접오류가 드러나지 않고, 시스템은 같은 조건을 그대로 둔 채 다음 사건을 기다리게 됩니다. 보고자를 탓하지 않는 원칙과 익명 보고 경로, 보고 뒤 무엇이 바뀌었는지를 되돌려 알려 주는 절차가 함께 갖추어져야 보고가 늘어납니다.
시험에서 분류 문항이 나오면 다음 순서로 읽으시기 바랍니다. 먼저 오류가 환자 몸에 닿았는지를 찾습니다. 닿기 전에 막혔다면 그 자리에서 근접오류로 끝납니다. 닿았다면 그다음으로 위해가 있었는지, 있었다면 회복 가능한 정도인지 사망이나 영구 손상에 이르렀는지를 봅니다. 선지에 발견해 중단, 걸기 전에 확인, 투여 직전 같은 표현이 있으면 근접오류를 먼저 의심하고, 재수술, 영구 손상, 사망, 부위 착오 같은 표현이 있으면 적신호사건을 의심하면 됩니다.