「국민건강보험법」상 건강보험심사평가원이 관장하는 업무는?

건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사와 평가 기준의 개발을 맡는다. 이에 견주어 가입자 자격 관리, 보험료의 부과와 징수, 보험급여 비용의 지급, 자산 관리는 국민건강보험공단의 업무다. 돈을 걷고 지급하는 곳은 공단, 심사와 평가를 하는 곳은 심사평가원으로 갈라 둔다.

건강보험의 운영을 두 기관으로 나눈 취지는, 돈을 걷고 지급하는 일과 그 지급이 적정한지를 심사하는 일을 서로 다른 기관에 맡겨 견제가 작동하게 하려는 데 있습니다. 같은 기관이 지급과 심사를 모두 맡으면 심사가 형식에 그칠 수 있기 때문입니다.
건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 요양급여의 적정성 평가, 심사와 평가 기준의 개발을 맡습니다. 이에 견주어 국민건강보험공단은 가입자와 피부양자의 자격 관리, 보험료의 부과와 징수, 보험급여 비용의 지급, 재정의 관리를 맡습니다. 걷고 지급하는 곳은 공단, 심사하고 평가하는 곳은 심사평가원이라는 한 줄로 갈라 두면 선택지에서 흔들리지 않습니다.
실무에서 이 구분이 드러나는 장면은 청구와 삭감입니다. 의료기관이 청구한 비용을 심사평가원이 심사해 그 결과를 통보하면 공단이 실제로 지급합니다. 그래서 기록이 부실하면 시행한 처치가 인정받지 못하는 일이 생기며, 간호기록의 충실함이 결국 급여 인정과 이어집니다.