간호기록에 잘못 기록한 내용을 정정하는 방법으로 옳은 것은?

간호기록의 정정은 원래 내용을 알아볼 수 있게 남기는 것이 원칙이다. 틀린 부분에 한 줄을 긋고 정정한 사람이 서명한 뒤 옆에 바른 내용을 적는다. 지우거나 덧칠해 원래 기록을 볼 수 없게 하면 기록의 신뢰성이 무너지고 은폐로 오해받는다. 기록한 본인이 정정하는 것도 함께 지켜야 할 원칙이다.

간호기록은 대상자에게 제공한 간호를 증명하는 법적 문서이므로, 정정할 때에도 원래 무엇이라고 적혀 있었는지를 확인할 수 있게 남기는 것이 대원칙입니다. 그래서 틀린 부분에 한 줄을 그어 원래 글자가 보이도록 하고, 정정한 사람이 서명한 뒤 옆이나 아래에 바른 내용을 적습니다. 필요하면 정정한 날짜와 시각을 함께 적어 언제 고쳤는지도 드러나게 합니다.
왜 이렇게 하는지를 알면 오답이 저절로 걸러집니다. 수정액으로 지우거나 까맣게 덧칠하면 원래 기록을 볼 수 없게 되어 무엇을 왜 고쳤는지 확인할 방법이 사라지고, 사고가 있었던 사안이라면 은폐로 받아들여질 수 있습니다. 해당 쪽을 찢어 내고 다시 쓰는 것은 의무기록의 보존 원칙을 정면으로 어기는 행위입니다. 다음 근무자에게 대신 고치게 하는 것도 안 됩니다. 기록은 그 행위를 수행하고 기록한 본인이 정정하는 것이 원칙이며, 다른 사람이 고치면 기록의 주체가 흐려집니다.
기록의 기본 원칙도 함께 정리해 두면 좋습니다. 사실만 적고 추측이나 평가는 넣지 않으며, 수행한 직후에 적어 시간 순서가 어긋나지 않게 합니다. 빈칸을 남기지 않고, 미리 앞당겨 적거나 하지 않은 일을 적지 않습니다. 정해진 서식과 승인된 약어만 쓰고, 기록자와 시각을 반드시 남깁니다. 이 원칙들은 종이 기록에서 나온 것이지만 전자의무기록에서도 그대로 이어집니다. 전자 기록에서는 이미 저장된 내용을 지울 수 없고 정정 내역과 수정한 사람, 시각이 자동으로 남는 방식으로 같은 원칙이 구현됩니다.
실무에서 자주 문제가 되는 지점은 나중에 덧붙이는 기록입니다. 사건이 있고 나서 시간이 지난 뒤 기록을 보충해야 할 때는, 원래 시각에 끼워 넣지 말고 지금 시점에 새로 항목을 만들어 언제 있었던 일에 대한 추가 기록인지를 밝혀 적습니다. 이렇게 하면 기록의 시간 순서가 유지되면서도 필요한 내용이 남습니다. 고쳐야 할 일이 생겼을 때 조용히 지우는 대신 절차대로 남기는 것이 결국 간호사 자신을 지키는 방법입니다. 기록은 간호가 실제로 이루어졌음을 보여 주는 유일한 증거이기도 합니다. 아무리 정성껏 간호했더라도 기록이 없으면 하지 않은 것으로 다루어질 수 있고, 반대로 사실과 다르게 적힌 기록은 그 자체가 다툼의 원인이 됩니다. 정확하게 적고, 고칠 일이 생기면 정해진 방법으로 고치는 두 가지가 기록 관리의 전부라고 해도 지나치지 않습니다. 의무기록은 정해진 기간 동안 보존해야 하므로, 정정 역시 그 보존된 문서 위에 흔적을 남기는 방식으로 이루어집니다.